2023年医疗保险定点医疗制度.docx

医疗保险定点医疗制度 第一条为加强和标准城镇职工、城镇居民根本医疗保险（以下简称城镇根本医疗保险）定点医疗机构管理，根据国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定（国发（xx）44号）、国务院关于开展城镇居民根本医疗保险试点的指导意见（国发（20xx）20号）、xx省实施城镇职工医疗保险制度改革的假设干意见（皖政（xx）27号）和劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法的通知（劳社部发（xx）14号）精神，制定本方法。 第二条本方法所称城镇根本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为根本医疗保险参保人员提供医疗效劳的医疗机构。 第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、效劳质量、效劳本钱，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原那么： （一）公平、公正、公开； （二）方便参保人员就医，并便于管理； （三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生效劳机构的作用； （四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗效劳本钱，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗效劳质量。 第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外效劳的军队医疗机构，可申请根本医疗保险定点资格： （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院； （二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）； （三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部； （四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室； （五）专科疾病防治院（所、站）； （六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生效劳机构。 第五条定点医疗机构应具备以下条件： （一）取得卫生行政部门颁发的医疗机构职业许可证； （二）遵守国家、省有关医疗效劳管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗效劳管理制度； （三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗效劳和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度； （四）严格执行根本医疗保险有关政策规定，建立与根本医疗保险管理效劳相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。 第六条愿意承担城镇根本医疗保险定点效劳的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料： （一）执业许可证副本； （二）大型医疗仪器设备清单； （三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗效劳量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料； （四）符合医疗机构评审标准的证明材料； （五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； （六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料； （七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。 统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。 在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。 第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参保人员选择。 定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌由省劳动保障厅统一制定。 第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇根本医疗保险定点医疗机构管理效劳协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。 协议还应包括以下内容： （一）医疗效劳人群、范围； （二）医疗效劳内容、水平与质量； （三）医疗费用结算方法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序； （四）医疗费用的审核、管理和控制措施； （五）有关责任和制约措施； （六）其他事项。 协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供根本医疗保险效劳。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。 第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生效劳机构）。 医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。 第十条定点医疗机构要求在城镇根本医疗保险定点医疗机构管理效劳协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本方法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。 逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇根本医疗保险业务，收回定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布。 第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证（卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。 除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，根本医疗保险基金不予支付。 第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差异。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。 参保人员转诊、转院管理方法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。 定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理效劳工作。对根本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。 第十三条定点医疗机构应建立医疗效劳、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的发布。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗效劳工程要征得参保人员或亲属（委托人）的同意。 参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属（委托人）签字。 第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，根本医疗保险基金不予支付。 第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。 第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险效劳管理制度和奖惩约束机制。 各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险效劳行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。 第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原那么。定点医疗机构发生以下违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核： 1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。 对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。 对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。 对滥用药物、分解收费工程及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。 2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及屡次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。 3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民根本医疗保险药品目录、诊疗工程和医疗效劳设施标准及相应的管理方法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。 4、对屡次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。 5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。 6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照中华人民共和国执业医师法和国务院医疗机构管理条例等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、撤消执业医师资格。如违反党纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。 第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。 第二十一条本方法由省劳动保障厅负责解释，并自发布之日起施行。 xx年2023月18日省劳动厅、卫生厅印发的xx省城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理实施细那么同时废止。 第9页 共9页