严重心律失常的急诊诊治.ppt

严重心律失常的急诊治疗严重心律失常的急诊治疗 严重心律失常严重心律失常-临床类型临床类型 快速性心律失常快速性心律失常 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 快速心房扑动快速心房扑动、心房颤动心房颤动 -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速 -特发性室速特发性室速（IVTIVT）-长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速 心室扑动心室扑动、心室颤动心室颤动 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞 IIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 严重心律失常的严重心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 病人的评价：病人的评价：血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征有无严重的症状和体征，这些症状和体征是这些症状和体征是否由心律失常所致否由心律失常所致 -病史病史 -常规心电图常规心电图 -食道心电图食道心电图 急诊处理原则急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。快速心律失常的快速心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：若病人情况稳定：房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：一般超过一般超过150150次次/分心率是症状和体征的原分心率是症状和体征的原因因 不要过份强调心律失常的诊断不要过份强调心律失常的诊断，应立即准应立即准备电转复备电转复 急诊快速心律失常处理程序急诊快速心律失常处理程序 进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑房扑 评价评价 病人临床是否稳定病人临床是否稳定 心功能是否受损心功能是否受损 有无有无WPWWPW 持续是否持续是否4848小时小时 治疗治疗 控制室率控制室率 转复转复 抗凝抗凝 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑：房扑：类型类型 阵发性房颤阵发性房颤(Paraxysmal Af)指房颤发作持续指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。持续性房颤持续性房颤(Persistent Af)发作时间常发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。永久性房颤永久性房颤(Permanent Af)指经复律后不能维持窦性心律的房颤指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病或者病人和医生已经决定任房颤继续存在人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一且不做进一步努力来恢复窦律的房颤步努力来恢复窦律的房颤。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑：房扑：要则要则 阵发性房颤阵发性房颤 对对新发现的或首次发作新发现的或首次发作的病例的病例，应用抗心律应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除除非房颤发作与低血压非房颤发作与低血压、心肌缺血心肌缺血、或心力衰或心力衰竭等严重的症状相关竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固视其血栓栓塞的固有危险而定有危险而定 而对于而对于反复发作反复发作的阵发性房颤的阵发性房颤，心率控制与心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的抗血栓栓塞都是适宜的 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑：房扑：要则要则 持续性房颤持续性房颤-恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；选用抗凝剂；-应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。方面。永久性房颤永久性房颤 -控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑：房扑：心室率的控制心室率的控制 所有房颤的最初治疗目标所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房也是永久性房颤始终如一的目标之一颤始终如一的目标之一 维持适当室率有两个目的：维持适当室率有两个目的：-改善症状改善症状 -预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑房扑 控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率给药以迅速控制快速室率，后口服维持后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：的目标：静止时心率静止时心率60-80次次/分；轻微活动时心率分；轻微活动时心率90-115次次/分；分；动态心电图：平均心室率动态心电图：平均心室率90次次/分；分；如运动试验如运动试验，运动时间及到达靶心率时间运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计最大心室率较年龄预计QTc0 0.4545）多型性室性心动过速多型性室性心动过速 心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死。先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS 后天获得性后天获得性LQTSLQTS 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速 获得性获得性LQTSLQTS与尖端扭转室速：与尖端扭转室速：病因病因 常由药物常由药物（如如类抗心律失常药类抗心律失常药）引起引起 电解质紊乱电解质紊乱（低血钾低血钾、低血镁低血镁、低血钙低血钙）各种原因心动过缓各种原因心动过缓 也可找不到原因也可找不到原因 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速 获得性获得性LQTSLQTS尖端扭转室速：尖端扭转室速：治疗治疗：祛除诱因祛除诱因 异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次/分以上，缩分以上，缩短短QTQT间期。剂量间期。剂量1 1-1010 g/g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以起搏治疗：以9090-110110次次/分的频率起搏。分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射脉注射1 1-2g2g，再予，再予0.50.5-1g/1g/小时维持静点。小时维持静点。直流电直流电复律复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律复律。关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作 终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激电转复，少数病例可用快速心室刺激 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 -可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作 反复电转复可造成心肌损害？反复电转复可造成心肌损害？所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止激终止 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-预防发作预防发作 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：窦性心动过缓：治疗治疗 HRHR4040次次/分分、伴有头晕、乏力甚至晕厥伴有头晕、乏力甚至晕厥者者 阿托品阿托品:0 0.5 5-1 1mgmg +5 5%GSGS1010mlml 静脉推注静脉推注。-注意：对伴有青光眼患者禁用；注意：对伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素异丙肾上腺素:0 0.5 5-5 5 g g /min/min 静脉泵静脉泵（或或滴滴）入入。-注意：对伴有心绞痛注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞心肌梗塞、甲状腺甲状腺功能亢进功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时安置临时（或永久或永久）人工心脏起搏器人工心脏起搏器。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-II