严重多发伤的救治策略1.ppt

损伤控制外科损伤控制外科 Damage Control Surgery Every year across England and Wales,10,000 people die after injury.It is the leading cause of death among children and young adults of 44 years and under.-Trauma Audit&Research Network:www.tarn.ac.uk In addition,there are many thousands who are left severely disabled for life.Taking a global view of life years lost through premature death and disability,injury will be in 2nd place in 2020.Trauma Audit&Research Network:www.tarn.ac.uk 传统观念传统观念 er:emergency or:operation StoneStone等等(1983(1983年年)3131例有严重出血潜质的创伤患者。例有严重出血潜质的创伤患者。1414例常规血液置换、详尽手术、关例常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流者仅存活闭腹腔并行引流者仅存活1 1例。例。1717例只行重要血管修复、简单结扎例只行重要血管修复、简单结扎切除肠管盲端、盐水纱巾腹腔填塞、尽切除肠管盲端、盐水纱巾腹腔填塞、尽可能快结束剖腹者存活可能快结束剖腹者存活1111例。例。损伤控制外科损伤控制外科 Damage control Surgery，DCS 什么是DCS?DCSDCS指在救治严重创伤病人时指在救治严重创伤病人时,采用分期采用分期治疗方式治疗方式,最大限度地减少内环境紊乱对最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害病人的损害,降低死亡率。降低死亡率。与传统一期手术创伤救治相比，与传统一期手术创伤救治相比，DCSDCS是复是复苏过程的一部分，而不是终结。苏过程的一部分，而不是终结。传统观念传统观念 er:emergency or:operation 损伤控制损伤控制 er:emergency or:operation ICU:intensive care unit Pape-1993 Critically ill patients with pulmonary contusions and femur fractures did better with delayed treatment J Trauma 34(1993)540 Retrospective study of NTDB 3069 pts:femur fxs and ISS 15 Determine 12 hrs was the cut point Delay beyond 12 hrs=50%reduction in mortality Pts with serious abdominal trauma benefit most Likely related to patients resuscitation Supports delayed fixation “Damage Control”Delayed Femur Fixation Reduces Mortality in the MIP Morshed,JBJS，2009 Exanguinating penetrating abdominal injury Current Study（n=21）Historical Study(n=24)period 19972000 19881991 ISS 30.415.3 24.27.7 TOR 34.91.4 32.91.4 PRBCs at DC 11.28.3 22.711.6 ICU PT-on arrival 15.21.5 19.69.2 ICU PTT-on arrival 36.810.0 70.439.5 Angiography 4 cases No Abdominal coverage Vacuum pac dressing Closure skin or fascia ACS 0 7？Colonic injury 7 colonic anastomoses,2 primary repairs/10 7 colostomies,no colonic anastomoses and repairs/7 septic complications 32%29%Survival rate 90%(19/21)58%(14/24)同传统观念相比，同传统观念相比，DCSDCS理论可更好的在“理论可更好的在“新的黄金新的黄金1 1小时”中为患者存活提供机会小时”中为患者存活提供机会 新的黄金新的黄金1 1小时小时指创伤后至患者出现生理指创伤后至患者出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血功能障极限即体温不升、酸中毒、凝血功能障碍之前的一段时间。碍之前的一段时间。传统观念传统观念 er:emergency or:operation 致命三联征致命三联征 凝血功能障碍的原因凝血功能障碍的原因 低温原因低温原因 体腔暴露（主要因素）体腔暴露（主要因素）大量液体复苏大量液体复苏 大切口手术及长时间手术大切口手术及长时间手术 血液丢失，机体氧供减少等导致机体产血液丢失，机体氧供减少等导致机体产热减少热减少 低体温的影响低体温的影响 死亡率增高（中心体温死亡率增高（中心体温 32 32o oC C,100%100%）心血管功能减退心血管功能减退 出凝血功能障碍出凝血功能障碍 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 休克或血容量不足时，无氧代谢致使酸休克或血容量不足时，无氧代谢致使酸性产物增加。性产物增加。4848小时内乳酸浓度未纠正正常范围内，小时内乳酸浓度未纠正正常范围内，死亡率在死亡率在86 86 100%100%全身影响全身影响:血管收缩性降低、对儿茶酚血管收缩性降低、对儿茶酚胺反应减弱、室性心律失常；加重凝血胺反应减弱、室性心律失常；加重凝血功能障碍。功能障碍。随着技术的发展，绝大多数创伤患者都随着技术的发展，绝大多数创伤患者都可以通过一期手术，即首次确切性手术可以通过一期手术，即首次确切性手术进行有效救治，而不需要采用损伤控制进行有效救治，而不需要采用损伤控制的方法。的方法。那么，什么情况下 采用损伤控制外科呢？临床实践过程中，出现下列情况时建议临床实践过程中，出现下列情况时建议施行施行DCS:DCS:1 1）为防止严重体温不升和凝血障）为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；碍需迅速终止手术时；2 2）直接止血较为困难，被迫应用）直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；填塞等间接方法止血时；3 3）严重内脏水肿不能正规关闭腹）严重内脏水肿不能正规关闭腹腔或胸腔时。腔或胸腔时。损伤控制策略损伤控制策略 DC期 DC期 DC期 控制出血 控制污染 简易关闭切口 复温 液体复苏 器官功能支持 解除填塞 确定性修复 关闭腹腔 DC I期期 时间窗：动态计算机模拟显示，活动性时间窗：动态计算机模拟显示，活动性出血的创伤病人行出血的创伤病人行DCDC剖腹手术期间从有剖腹手术期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过窗口时间是不超过6060-90min90min。目的：控制出血目的：控制出血 控制感染控制感染 快速关腹快速关腹 DC I期期 DC期控制血管出血期控制血管出血 结扎 修补 腔内分流 气囊导管填塞 暂时性夹闭主动脉 放射介入技术 肝脏出血敷料填塞 重要大血管修复 DC期期控制污染 快速修补快速修补 残断封闭残断封闭 简单结扎简单结扎 置管引流置管引流 简单残端关闭 DC期期快速关腹 原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙综合症（ACS），并有利于确定性手术后的切口关闭 可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口 人造材料快速关腹 DC II 期期ICU复苏复苏 时间窗：简单救命手术后时间窗：简单救命手术后2424-4848h h。ICUICU复苏期需要防治：复苏期需要防治：腹腔间隙综合征（腹腔间隙综合征（abdominal compartment abdominal compartment syndrome,ACS)syndrome,ACS)多器官衰竭（多器官衰竭（multiple organ failure,multiple organ failure,MOFMOF）DC II 期期ICU复苏复苏 复温方法复温方法 凝血功能纠正凝血功能纠正 DC III 期期确定性手术确定性手术 时机：初次手术后时机：初次手术后4848-72h72h。指征：血流动力学稳定、心肺功能和生理学指指征：血流动力学稳定、心肺功能和生理学指标有所改善、酸碱平衡失调基本纠正等。标有所改善、酸碱平衡失调基本纠正等。目的：目的：根治腹内损伤，清除腹内凝血渗液和填塞根治腹内损伤，清除腹内凝血渗液和填塞物物 处理首次手术可能遗漏的损伤及较妥善缝处理首次手术可能遗漏的损伤及较妥善缝合腹壁切口，酌情处理腹外合并伤。合腹壁切口，酌情处理腹外合并伤。内容：取出填塞、全面探查、解剖重建。内容：取出填塞、全面探查、解剖重建。术后应继续术后应继续ICU ICU 监护。监护。DCS应用中的并发症应用中的并发症 可预知的常见并发症 防治防治 DCS的发展的发展 在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用。科病人救治中的应用。Shapiro等综述等综述19761998有关有关DCS的的33篇文献篇文献报道，总体死亡率为报道，总体死亡率为50，术后并发症率为，术后并发症率为40。在有经验的创伤中心在有经验的创伤中心DCS病人的总体的存活率病人的总体的存活率已经由已经由1990年代初的年代初的58提高到提高到1990年代末的年代末的90。DCS应用的成功条件应用的成功条件 协调、合作协调、合作 多科室合作 急诊外科、外科、麻醉科、重症监护室、放射科、血液科及血库、护理人员、生化室等 小 结 损伤控制外科是新兴的外科理论，应用范畴广损伤控制外科是新兴的外科理论，应用范畴广泛。泛。核心在于重视整体，避免“雪上加霜”。核心在于重视整体，避免“雪上加霜”。具体操作：三阶段。具体操作：三阶段。难点：时机掌控难点：时机掌控 “It is time for even technically adept surgeons to realise that sometimes less is more”