ICU诊疗规范.doc

1 临颍县人民医院ICU的诊疗规范 目录 1、急性左心衰.2 2、休克.3 3、心律失常.6 4、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征.11 5、危重型哮喘.13 6、自发性气胸.15 7、肺栓塞.16 8、糖尿病酮症酸中毒.18 9、高渗性非酮性糖尿病昏迷.23 10、酸碱平衡失调及水电解质紊乱失水.26 11、多器官功能障碍综合征.41 12、急性颅脑损伤.45 13、脑挫裂伤.46 14、脑损伤总的治疗原则.48 15、脑出血.51 16、颅内压增高.57 17、脑干损伤.60 18、癫痫持续状态.62 19、心肺脑复苏（CPR）.65 20、弥散性血管内凝血（DIC）.76 2 一、一、急性左心衰急性左心衰 【定义】【定义】由于急性心脏病变引起左心排血量显著、急骤降低导致以肺水肿或心源性休克为主要表现得急危重症。【病因】【病因】1与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。2感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性返流。3其他 如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等【临床表现】【临床表现】突发严重呼吸困难，呼吸频率常达 3040 次/分，强迫坐位，面色灰白、发绀、大汗、烦躁、同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者可因脑缺氧而致神智模糊。听诊时两肺满布湿性啰音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉第二心音亢进。【诊断标准】【诊断标准】典型的症状及临床表现【治疗原则】【治疗原则】1患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2 吸氧 立即高流量鼻导管给氧，吸氧的同时使用抗泡沫剂（如50%酒精）使肺泡内的泡沫消失。对病情特别严重者应采取面罩呼吸 3 机持续加压给氧。3吗啡 吗啡 510mg 静脉缓慢推注，必要时间隔 15 分钟重复一次，共 23 次。老年人可酌减剂量或改为肌肉注射。4快速利尿 速尿 2040mg 静注，于 2min 内推完，4 小时后可重复一次。5血管扩张剂 1）硝普钠：一般剂量为 12.525g/min 滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在 100mmHg 左右，对原有高血压患者血压降低幅度（绝对值）以不超过 80mmHg 为度，维持量为 50100g/min。用药时间不能超过 24 小时。2）硝酸甘油：以 10g/min 开始，然后每 10 分钟调整一次，每次增加 510g 已达到上述水平为度。3）酚妥拉明：静脉用药以 0.1mg/min 开始，每 510min 调整一次，最大可增致 1.52.0mg/min，监测血压同前。6洋地黄类药物 毛花苷丙首剂 0.40.8mg 稀释后静脉注射，2 小时后酌情再给 0.20.4mg；最适合有心房颤动伴快速心室率病已知右心室扩大者。急性心肌梗死 24 小时内不宜应用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。但如伴有心房颤动快速心室率则可以应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。7氨茶碱 二、二、休克休克 【定义】【定义】4 休克是由多种病因引起，以有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱及功能障碍为病理生理改变的临床综合征。根据病因不同可分为：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克等，上述各型亦可同时存在。【病因】【病因】1感染性休克 严重感染如肺炎、细菌性痢疾、化脓性胆管炎、腹腔感染等 2心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面积肺梗死等 3低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。非出血性疾病如严重的呕吐、腹泻，大面积的烧伤，过度的利尿、尿崩症等 4过敏性休克 抗原性物质如异种蛋白、多糖类和某些药物【临床表现】【临床表现】1休克早期 表现为烦躁不安、精神紧张、皮肤苍白、心率增快、呼吸深快、血压下降或正常偏低，尿量减少。2休克中期 表现为反应迟钝、表情淡漠、软弱无力、心率增快常超过 120 次/分，血压下降，收缩压常低于 80mmHg，脉压小于20mmHg，尿量明显减少或无尿。3休克晚期 表现为嗜睡或昏迷、皮肤四肢明显紫绀、皮肤粘膜或内脏出血、脉搏摸不清、血压极低或测不出等 4原发疾病的症状 低血容量性休克患者可有呕吐、腹泻、呕血、黑便或创伤等；感染性休克患者可出现发热、咳嗽、胸痛、脓血 5 便等；心源性休克患者可有心慌、晕厥等。5体征 面色苍白，四肢湿冷，血压下降、收缩压80mmHg，脉压20mmHg，脉细速、脉搏100 次/分或不能触知，尿量30ml/h，神志改变等。6检查 1）肺毛细血管楔嵌压 在无肺动脉病变和二尖瓣病变的情况下，肺毛细血管楔嵌压8mmHg 时，表示血容量不足。2）心排血量和心脏指数 当心脏指数2.0L/min/m2 时，则可出现休克。3）中心静脉压 当中心静脉压5cmH2O，示血容量不足。4）心电图监测 可发现心率及心律的改变。5）其他检查 如动脉血气分析、血常规、血电解质、DIC 的检测等。【诊断标准】【诊断标准】典型的症状及临床表现【治疗原则】【治疗原则】1各型休克的共同处理原则和方法 1）一般处理 给氧，监测血压、脉搏、尿量，条件允许应监测中心静脉压和肺毛细血管楔嵌压等。2）纠正低血容量 根据患者病情及中心静脉压合理选用生理盐水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克应给予输血。3）血管活性药物的使用 可选用多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺 6 等；血容量已补足而微循环状况改善不明显者，可给予硝酸甘油、酚妥拉明等血管扩张剂治疗。4）肾上腺皮质激素 可用于各型休克，但其使用一般不超过 3天，根据病情可每天静脉给予地塞米松 10-20mg。5）纠正酸中毒 可给予碳酸氢钠予以纠正，其用量根据休克时间的长短和严重程度、患者临床状况及血气分析情况而定。6）主动脉内气囊反搏 适用于心源性休克或严重休克合并心力衰竭患者。2病因治疗 在抗休克治疗的同时，应积极进行病因治疗，如感染性休克应选用合理的抗生素，过敏性休克应给予抗过敏治疗，急性心肌梗死合并心源性休克可选用溶栓治疗或经皮冠状动脉腔内成形术等。三、三、心律失常心律失常 【定义】【定义】心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。【病因】【病因】1病态窦房结综合征 心脏淀粉样变性、甲状腺功能减退、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物均可引起。2心房颤动 部分正常人在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。房颤更常见于原有器质性心脏病患者如风湿性心脏病、冠心病、高血 7 压性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌病、慢性肺源性心脏病等。3室性心动过速 常见于各种器质性心脏病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病等。4心室扑动与心室颤动 常见于缺血性心脏病、可以引起 Q-T 间期延长的抗心律失常的药物，电击伤等 5房室传导阻滞 正常人可出现二度型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。【临床表现】【临床表现】1病态窦房结综合征 出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者发生晕厥。心动过速发作可出现心悸、心绞痛等。2心房颤动 心室率不快时可无症状。心室率过快可出现心绞痛与充血性心力衰竭。心脏听诊第一心音强弱不等，心律不规则，脉搏短绌。3室性心动过速 临床症状的轻重视发作的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态不同而异。非持续性室速（发作时间短于 30s）常无症状。持 8 续性室速（发作时间超过 30s）常伴有明显的血流动力学障碍与心肌缺血。可出现低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂。收缩期血压随心搏变化。4心室扑动与心室颤动 意识丧失、抽搐、呼吸停止；听诊心音消失、脉搏触不到，血压也无法测到。5房室传导阻滞 一度房室传导阻滞通常无症状。二度房室传导阻滞可引起心悸和心搏脱漏感。三度房室传导阻滞可出现疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭甚至 Adams-Strokes 综合征。听诊一度房室传导阻滞第一心音减弱。二度房室传导阻滞有心搏脱漏。三度房室传导阻滞第一心音经常变化，间或听到响亮的第一心音（大炮音）。【心电图表现】【心电图表现】1病态窦房结综合征 持续而显著的心动过缓（50 次/分以下），且并非药物引起；窦性停搏与窦房阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓-心动过速综合征；在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢；房室交界区性逸搏心律等。2心房颤动 P 波消失，代之以 f 波；频率约 350600 次/分；心室律己不规则，未接受药物治疗者的心室率常在 100160 次/分；ORS 波形态正常。9 3室性心动过速 3 个或 3 各以上的室性期前收缩连续出现；QRS 波形态畸形，时限超过 0.12s；ST-T 方向与 QRS 波主波相反；心室率通常在 100250次/分；心房独立活动与 QRS 波群无固定关系；心室夺获与室性融合波。4心室扑动与心室颤动 心室扑动呈正弦波，波幅大而规则，频率在 150300 次/分。心室颤动的波形、振幅与频率极不规则，无法辨认 QRS 波群、ST 段和 T波。5房室传导阻滞 1）一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导至心室，PR 间期0.20s，QRS 波形态与时限正常 2）二度房室传导阻滞 （1）二度型房室传导阻滞 PR 间期进行性延长，直至一个 P波受阻。相邻 RR 间期进行性缩短，直到一个 P 波不能下传。包含受阻的 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间期的 2 倍。（2）二度型传导阻滞 PR 间期恒定不变，心房冲动传导突然阻滞。下传得 PR 间期大多正常。3）三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率。若阻滞部位在希氏束及其近邻 QRS 波形态正常，频率在 40-60 次/分；若阻滞部位在室内传导系统的远端，QRS 波群增宽，心室率在 40 次/分以下。10【治疗原则】【治疗原则】1病态窦房结综合征 有症状的病态窦房结综合征的病人应接受起搏器治疗 2心房颤动 1）急性心房颤动的治疗 初次发作的房颤在 2448 小时以内为急性房颤。通常发作在短时间内自行终止。对于症状显著者，应给予相应治疗。（1）减慢心室率 可选用洋地黄、受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。（2）复律 2448 小时内未能恢复窦性心律者，可考虑药物和电击复律。药物可选用普罗帕酮、胺碘酮等 2）慢性心房颤动 根据房颤持续的状态分为阵发性、持续性和永久性三类。（1）阵发性心房颤动 急性发作的处理同急性心房颤动。发作频繁者可给予普罗帕酮、胺碘酮口服以减少发作次数和持续时间。（2）持续性房颤 不能自动转复为窦性心律。可选择药物或电击复律。复律后复发的机会仍很大，可应用上述药物预防复发。（3）永久性房颤 经复律及维持窦性心律治疗无效者为永久性房颤。治疗目的为控制过快的心室率，可选用地高辛、受体阻滞剂、或钙通道阻滞剂。3室性心动过速 1）病因治疗 11 2）终止室速发作 （1）药物治疗 无显著血流动力学障碍首选药物治疗如利多卡因，胺碘酮（2）电击复律 已发生低血压、休克、心绞痛等症状，应迅速行电击复律。（3）超速起搏 复发性室速病情稳定者可行超速起搏终止室速。3）预防发作（1）病因治疗 寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆病变。（2）药物 受体阻滞剂、胺碘酮（3）植入性心脏电复律器 4心室扑动与心室颤动 5心肺复苏 6房室传导阻滞【病因治疗】【病因治疗】1一度与二度房室传导阻滞心室率不慢者无需治疗 2起搏治疗 二度或三度房室传导阻滞若心率显著缓慢伴有明显血流动力学障碍应予以起搏器治疗 3药物治疗 阿托品 0.52.0mg 静脉注射，适合于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素 14g/min 静脉滴注，适合于任何部位的房室传导阻滞。四、四、急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）是指心源性以外 12 的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。【诊断标