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ANCA相关性小血管炎 原发性血管炎分类原发性血管炎分类（19941994，Chapel HillChapel Hill）大血管血管炎大血管血管炎 大动脉炎大动脉炎 巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎 中等血管血管炎中等血管血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 川崎病川崎病 小血管血管炎小血管血管炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎 大大中动脉中动脉 小动脉小动脉 微动脉微动脉 毛细血管毛细血管 小静脉小静脉 静脉静脉 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎 过敏性紫癜和原发性冷过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎球蛋白血症性血管炎 主动脉主动脉 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 大动脉炎和巨大动脉炎和巨细胞性血管炎细胞性血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎和和川崎川崎病病 韦格纳氏肉芽肿和韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 炎性肠病血管炎炎性肠病血管炎 小血管炎小血管炎 ANCAANCA相关小血管相关小血管炎炎(AASV)(AASV)非非ANCAANCA相相关血管炎关血管炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 ChurgChurg-StraussStrauss综合征综合征 肿瘤相关小血管炎肿瘤相关小血管炎 免疫复合物介导免疫复合物介导 ANCAANCA相关性小血管炎（相关性小血管炎（AASVAASV）概述概述 为一组自身免疫性疾病为一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积 与与ANCA相关，机制不清相关，机制不清 主要包括主要包括 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 (Wegenersgranulomatosis,WG)显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 (Microscopic polyangiitis,MPA)变应性肉芽肿性血管变应性肉芽肿性血管炎炎 (Churg-strauss syndrome,CSS)ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 如同自身抗体谱一样，是一类自身抗体的总称如同自身抗体谱一样，是一类自身抗体的总称 以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体抗体 靶抗原共十余种，主要为蛋白酶靶抗原共十余种，主要为蛋白酶3 3（PR3PR3）和髓过氧）和髓过氧化物酶（化物酶（MPOMPO）间接免疫荧光法 pANCA-MPO cANCAPR3 AASV的靶器官 肾(最常见)75%90%肺 50%咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 影像学：阴影、结节、空洞、弥漫性肺泡毛细血管炎 皮肤 33%CNS 25%1.韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的累及呼吸道的肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症，涉，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球肾炎多坏死性肾小球肾炎多见见。2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸细胞血症。3.显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义 WG基本特性 坏死性肉芽肿性血管炎坏死性肉芽肿性血管炎 病变部位血管管壁或血管周围、血管外区有中 性粒细胞浸润 肉芽肿：最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球 90%anti90%anti-PR3PR3 三联征：上下呼吸道三联征：上下呼吸道+肾脏肾脏 初始症状初始症状 慢性鼻炎、鼻窦炎慢性鼻炎、鼻窦炎 鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形 咽鼓管咽鼓管-中耳炎中耳炎-听力丧失听力丧失 声门下狭窄：声嘶、呼吸喘鸣声门下狭窄：声嘶、呼吸喘鸣 上呼吸道受累 上呼吸道受累 下呼吸道症状 气短、咳嗽、咯血、胸膜炎气短、咳嗽、咯血、胸膜炎 肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性 弥漫型肺泡内出血弥漫型肺泡内出血(DAH)(DAH)：7%7%-45%45%，弥漫毛，弥漫毛玻璃样透亮度减低玻璃样透亮度减低 肺部受累 肾脏损害 病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉积的新月体形成积的新月体形成 蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿 进展可迅速，高血压、肾病综合征进展可迅速，高血压、肾病综合征 主要死亡原因之一主要死亡原因之一 WG其它系统受累 1.韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球肾炎多见。2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高哮喘和高嗜酸细胞血症嗜酸细胞血症。3.显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义 CSS基本特点 病理：病理：组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润 结缔组织肉芽肿形成结缔组织肉芽肿形成 节段性纤维素样坏死性血管炎节段性纤维素样坏死性血管炎 病情进展：病情进展：过敏性鼻炎、哮喘过敏性鼻炎、哮喘 嗜酸性粒细胞浸润性疾病嗜酸性粒细胞浸润性疾病 小到中等血管的系统性血管炎伴肉芽肿性炎小到中等血管的系统性血管炎伴肉芽肿性炎 p p-ANCAANCA，嗜酸粒细胞增多，嗜酸粒细胞增多，IgEIgE CSS呼吸系统受累 过敏性或反应性鼻窦炎过敏性或反应性鼻窦炎初始症状初始症状 哮喘哮喘主要表现之一主要表现之一 肺内浸润性病变肺内浸润性病变 嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎 结节影或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分结节影或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，布，易变易变，阴影可，阴影可迅速消失迅速消失 胸腔积液胸腔积液 肺泡出血（较肺泡出血（较WGWG及及MPAMPA少见），咯血、呼吸困难、低少见），咯血、呼吸困难、低氧血症氧血症 CSS其它表现 神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病 皮肤表现：最常见为皮下结节皮肤表现：最常见为皮下结节 心血管：缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞心血管：缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞 ，主，主要死亡原因要死亡原因 消化系统：嗜酸性粒细胞性胃肠炎消化系统：嗜酸性粒细胞性胃肠炎 1.韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球肾炎多见。2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸细胞血症。3.显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义 MPA基本特征 病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎性肉芽肿性炎 可呈急性起病：急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血可呈急性起病：急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血 可隐匿起病：病程数年，以间断紫癜、轻度肾脏损可隐匿起病：病程数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇咯血为表现害、间歇咯血为表现 典型病例多具有皮肤典型病例多具有皮肤-肺肺-肾的临床表现肾的临床表现 60%pANCA60%pANCA，40%cANCA40%cANCA MPA皮肤病变 皮肤：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，病理多为白细胞破碎性血管炎 MPA肺部受累 50%50%肺部损害发生肺泡毛细血管炎肺部损害发生肺泡毛细血管炎 12%12%-29%29%的患者有弥漫性肺泡出血（的患者有弥漫性肺泡出血（DAHDAH）大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡 部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化 MPA肾脏损害 MPAMPA最常见的临床表现最常见的临床表现 蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压 部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭 25%25%-45%45%的患者最终需血液透析治疗的患者最终需血液透析治疗 肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成月体形成 MPA其它受累系统 心血管：胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎 消化系统：消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛 神经系统：20-30%多发性单神经炎或多神经病变，另约11%患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作 AASV鉴别诊断 MPA CSS WG 上呼吸道上呼吸道 少见少见 一般一般 常见常见 肺内浸润肺内浸润 较常见较常见 常见常见(90%)哮喘哮喘(80%)常见常见(80%)多发结多发结节性阴影到薄壁空节性阴影到薄壁空洞洞 肺泡出血肺泡出血 常见常见 常见常见 常见常见 肾受累肾受累 很常见很常见 不多见且轻不多见且轻 常见常见(80%)血血 象象 无明显改变无明显改变 EOS增多增多 无明显改变无明显改变 神经系统神经系统 一般一般 常见常见 一般一般 皮肤病变皮肤病变 很常见很常见 常见常见 一般一般 病病 理理 小血管的坏死性系小血管的坏死性系统性血管炎，与肉统性血管炎，与肉芽肿形成无关芽肿形成无关 各类血管（动、静脉）各类血管（动、静脉）血管炎及血管外肉芽血管炎及血管外肉芽肿病变伴嗜酸性粒细肿病变伴嗜酸性粒细胞浸润胞浸润 小动、静脉的肉芽小动、静脉的肉芽肿性血管炎肿性血管炎 治疗治疗 诱导缓解诱导缓解(3-6月月)泼尼松：泼尼松：1-1.5mg/kg/d CTX：口服口服2mg/kg/d 静脉静脉0.8-1g/M 巩固治疗巩固治疗(3月月)泼尼松：泼尼松：12.5mg CTX：口服口服1.5mg/kg/d 维持治疗维持治疗 泼尼松：泼尼松：7.5mg AZA 2mg/kg/d EULAR关于血管炎的治疗建议-2009 评估疾病的严重程度评估疾病的严重程度 AAV诊断明确诊断明确 局部型局部型/早期早期SCr150umol/L 全身型伴器官损害全身型伴器官损害SCr500umol/L Pred+MTX/CYC Pred+CYC Pred+CYC+血浆置换血浆置换 缓解缓解 换用换用AZA/MTX/LEF 预后 WGWG 未经治疗：平均生