NCCN子宫内膜癌指南解读.ppt

2011 版指南最重要更新 根据 2009 FIGO 子宫内膜癌手术病理分期进行了相应修订 1 子宫内膜癌09 FIGO分期修订1 I 肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 IA 肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 IB 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层肌层 肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 a 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层肌层 b 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层肌层 2 88分期分期 09分期分期 FIGO 09 分期 修订2 II 肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延 IIA 仅宫颈内膜腺体受累仅宫颈内膜腺体受累 IIB 宫颈间质浸润宫颈间质浸润 II 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 3 88分期 09分期把累及宫颈内膜腺体归入分期把累及宫颈内膜腺体归入期期 09分期分期 腺体腺体 间质间质 间质间质 FIGO 09分期修订3 III 局部和局部和(或或)区域的扩散区域的扩散 IIIA 肿瘤侵犯浆膜层和肿瘤侵犯浆膜层和(或或)附件附件(直接蔓延或转直接蔓延或转移移)，和和(或或)腹水腹水 或腹腔洗液有癌细胞或腹腔洗液有癌细胞 IIIB 阴道浸润阴道浸润(直接蔓延或转移直接蔓延或转移)局部和局部和(或或)区域扩散区域扩散 a 肿瘤累及浆膜层和肿瘤累及浆膜层和(或或)附件附件 b 阴道和阴道和(或或)宫旁受累宫旁受累 5 09分期删去细胞学检查结果分期删去细胞学检查结果 88分期分期 09分期分期 FIGO 09分期修订4 IIIC 盆腔和盆腔和(或或)腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移 IIIc 盆腔和盆腔和(或或)腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性 IIIc2 腹主动脉旁淋巴结阳性腹主动脉旁淋巴结阳性或或/和盆腔淋巴结阳性和盆腔淋巴结阳性 6 09分期分期 88分期分期 子宫内膜癌09分期 肿瘤侵及膀胱和肿瘤侵及膀胱和(或或)直肠黏膜，和直肠黏膜，和(或或)远处转移远处转移 a 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 b 远处转移，包括腹腔内和远处转移，包括腹腔内和(或或)腹股腹股沟淋巴结转移沟淋巴结转移 7 IV期无变动 子宫内膜癌 2009 FIGO分期 肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 a 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度60岁 淋巴脉管间隙浸润 肿瘤较大 子宫下段或宫颈腺体浸润 肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 a 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层肌层 b 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层肌层 18 I 期手术分期后的辅助治疗期手术分期后的辅助治疗 高危因素高危因素 G1 G2 G3 Ia期期 无无 观察观察 观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗 观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗 有有 观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗 观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或或盆盆腔放疗腔放疗 观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗 Ib期期 无无 观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗 观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗 观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗 有有 观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗 观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗 观察或盆腔放观察或盆腔放疗和疗和/或阴道或阴道近距离近距离化疗化疗 II期手术分期后的辅助治疗期手术分期后的辅助治疗 G1 G2 G3 阴道近距离阴道近距离放疗放疗盆腔盆腔放疗放疗 盆腔放疗盆腔放疗+阴阴道近距离放道近距离放疗疗 盆腔放疗盆腔放疗+阴阴道近距离放道近距离放疗疗化疗化疗 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 III期手术分期后的辅助治疗 a期：化疗放疗 肿瘤靶向放疗化疗 盆腔放疗阴道近距离放疗 b、c1、c2期：化疗和/或肿瘤靶向放疗 a 肿瘤累及浆膜层和肿瘤累及浆膜层和(或或)附件附件 b 阴道和阴道和(或或)宫旁受累宫旁受累 c 盆腔淋巴结和盆腔淋巴结和(或或)腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移 21 22 IV期手术分期后的辅助治疗 IVa期、IVb期：减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗放疗。a 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 b 远处转移，包括腹腔内和远处转移，包括腹腔内和(或或)腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移 23 3.不全手术分期后的处理 24 指没有进行全面的手术分期如没有切除指没有进行全面的手术分期如没有切除附件或淋巴结等附件或淋巴结等 不全手术分期后的处理 a期，无肌层浸润、G12级者，术后可观察。a期，肌层浸润50%、G12级者，先行影像学检查：阴性：观察或补充阴道近距离放疗盆腔放疗 阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗 a、G3级，b，期：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗 先行影像学检查：阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可化疗 阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗 25 4.复发的治疗 26 根据复发位置、是否接受过放疗而定根据复发位置、是否接受过放疗而定 局部复发 复发位置既往未接受过放疗：可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除术中放疗 病灶局限于阴道：肿瘤靶向放疗阴道近距离放疗化疗 病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结：肿瘤靶向放疗阴道近距离放疗化疗 复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗肿瘤靶向放疗，上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。复发位置既往接受过放疗：原来仅接受过阴道近距离放疗：处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同 原来接受过盆腔外照射放疗：手术切除术中放疗或激素治疗或化疗 27 远处孤立转移灶 手术切除肿瘤靶向放疗 病灶不能切除或再次复发者按播散性病灶处理 28 播散性病灶（广泛转移）无症状或G1：激素治疗，仍继续进展时化疗，化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验；有症状或G23级或巨块病灶：化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。29 5.特殊类型子宫内膜癌的治疗 30 包括：浆液性乳头状癌包括：浆液性乳头状癌 透明细胞癌、癌肉瘤透明细胞癌、癌肉瘤 特殊类型子宫内膜癌的治疗 手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及减灭术。术后处理：a 期无肌层浸润：观察或化疗或肿瘤靶向放疗 a期有肌层浸润、b期、期和满意减灭术后的、期：化疗肿瘤靶向放疗 全腹盆放疗阴道近距离放疗（3类证据）不满意减灭术后的、期：化疗 31 6.复发、转移或高危患者的全身治疗 激素治疗：芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等，仅适用于子宫内膜样膜癌。化疗推荐多药联合方案：子宫内膜样膜癌：顺铂/多柔比星（1 类证据）顺铂/多柔比星/紫杉醇（1 类证据）卡铂/紫杉醇 单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素 癌肉瘤：异环磷酰胺+紫杉醇（1 类证据）顺铂/异环磷酰胺 异环磷酰胺 32 33 nccn放疗原则 Tumer-directed RT:外照射和或内照射 腔内：1.术前或者术后照射全子宫；2，子宫切除术后照射阴道更常见 外照射：靶区包括肿瘤区、低位髂总、髂外、髂内、子宫旁、阴道上段、骶前淋巴结（宫颈侵犯）。扩大照射野包括全盆腔、全髂总淋巴引流区、腹主动脉旁淋巴结区。扩大野上界应根据具体临床情况制定，但至少达肾血管水平。外照射剂量：45-50Gy，推荐CT模拟定位，多野适形 34 nccn放疗原则 腔内：IIb期术前放疗，腔内剂量75-80Gy（低剂量率）阴道腔内：剂量限制点在阴道表面下0.5cm，具体剂量根据外照射的应用 子宫切除术后的阴道腔内照射范围限制在阴道上段；高剂量率腔内治疗，应boost to 外照射，5-6Gy X2次；单用高剂量率阴道腔内治疗，7GyX3次剂量限制点在阴道表面下0.5cm 或 6GyX5f 剂量限制点在阴道表面 35