lhj-化疗药的不良反应及应对.ppt

什么叫化疗 化学药物治疗：是一种利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式。化疗药物：针对增殖活跃的细胞；人体内有哪些增殖活跃的细胞？2 化疗药物的作用特点化疗药物的作用特点 在杀死肿瘤细胞的同时：损伤机体代谢旺盛的器官组织 损害解毒排泄器官 有些药物选择性的损伤某一特定的组织或器官 3 化疗常见不良反应化疗常见不良反应 消化系统：恶心呕吐、腹泻、肝功能损害；血液系统：骨髓抑制；心血管系统：心脏毒性、静脉炎；泌尿系统：肾功能损害、膀胱炎；神经系统毒性：肠麻痹、四肢末端麻木；其他：粘膜炎、过敏、脱发等 4 癌症患者对化疗的担忧：癌症患者对化疗的担忧：患者担忧程度患者担忧程度 不能正确的认识化疗的有益性不能正确的认识化疗的有益性 害怕和担心身体不能耐受化疗害怕和担心身体不能耐受化疗的毒副作用的毒副作用 10%20%10%20%需要化疗的患者拒绝需要化疗的患者拒绝 症状症状 严重程度（评分）严重程度（评分）呕吐呕吐 1 1（168168）恶心恶心 2 2（156156）脱发脱发 3 3（108108）顾虑将要进行的化疗顾虑将要进行的化疗 4 4（9696）在门诊接受治疗在门诊接受治疗 5 5（5454）不得不接受注射不得不接受注射 6 6（5353）呼吸短促呼吸短促 7 7（4949）持续疲劳持续疲劳 8 8（4747）失眠失眠 9 9（4040）影响家庭影响家庭/伴侣伴侣 1010（3939）影响工作影响工作/家务家务 1111（3434）焦虑焦虑/紧张紧张 1212（2929）抑郁抑郁 1313（2626）体重下降体重下降 1313（2626）5 呕吐严重 影响患者 生活质量 和治疗依 从性 6 7 化疗药物致吐风险分个风险等级 8 CINV的其它高危险因素 年龄 男性 少量饮酒史（History of light alcohol use）既往使用化疗药物出现过呕吐 其他危险因素 精神病史 妊娠反应：恶心呕吐 焦虑史 ASHP.Am J Health Syst Pharm.1999:56:729-764;Balfour and Goa.Drugs.1997:54:273-298.9 CINV相关神经递质分类*Gamma-aminobutyric acid.Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796.Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.乙酰胆碱乙酰胆碱 组胺组胺 内啡肽类内啡肽类 P P物质物质 氨基丁酸氨基丁酸 10 不同阶段CINV与不同神经递质相关 11 止吐药物分类 5-羟色胺拮抗剂 NK1 R拮抗剂 多巴胺拮抗剂 吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类(氟哌啶醇)甲氧氯普胺 皮质激素 苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制 大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用 草药：姜、薄荷 12 止吐药物的发展历史 13 5-HT3受体拮抗剂的研发成功:止吐革命性进步 分代分代 英文名英文名 通用中文名通用中文名（商品名）（商品名）研发与上市公司研发与上市公司 首次上市首次上市时间时间 上市国家上市国家 国内国内 上市时间上市时间 第一代第一代 短效短效5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 Ondansetron 昂丹司琼昂丹司琼(枢复宁枢复宁)葛兰素史克葛兰素史克 1991 英美英美 1995 Granisetron 格拉司琼格拉司琼(凯特瑞凯特瑞)罗氏罗氏 1994 美国美国 1996 Tropisetron 托烷司琼托烷司琼 (呕必停呕必停)诺华诺华 1992 瑞士瑞士 1997 Azasetron 阿扎司琼阿扎司琼(苏罗同苏罗同)日本吉富制药日本吉富制药 1995 日本日本 1998 Ramosetron 雷莫司琼雷莫司琼(奈西雅奈西雅)日本山之内日本山之内 1996 日本日本 2003 Dolasetron 多拉司琼多拉司琼 法国法国sanofi-aventis公司公司 1997 澳大利亚、澳大利亚、美国美国 无无 第二代第二代 长效长效5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 Palonosetron 帕洛诺司琼帕洛诺司琼 瑞士瑞士Helsinn Healthcare 2003 美国美国 2008 14 第一代5-HT3RA与第二代比较 第二代相当或优于第一代 呕吐全程控制 第二代优于第一代 急性呕吐 延迟性呕吐 恶心程度 15 CINV治疗策略的发展治疗策略的发展 Monotherapy(a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist)more 16 17 18 2015年 高度致吐风险化疗的药物预防高度致吐风险化疗的药物预防 5-HT3 R 拮抗剂 地 塞 米 松 劳 拉 西 泮 125mg po 115mg iv 8/5/100/0.5/0.25mg 12mg 0.5-2mg q4-6h 80mg po 80mg po 8mg 8mg 8mg 0.5-2mg q4-6h 0.5-2mg q4-6h 0.5-2mg q4-6h 第1天 第2天 第3天 第4天 19 预期性呕吐的预防预期性呕吐的预防 最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生；行为疗法：催眠和诱导联想；系统脱敏法；抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合应用。20 止吐药物不良反应处理止吐药物不良反应处理 最常见为便秘，便秘会加重呕心呕吐，重在预防及处理及时 21 小小 结结 CINV的发生影响患者的生存期及生活质量 预防重于治疗 联合规范用药优于单药 个体化用药是获得疗效的保证 22 血液系统毒性：骨髓抑制血液系统毒性：骨髓抑制 常见的毒性反应，约占90%临床表现 白细胞减少(最为常见)多在用药后第2天开始，7-10天降至最低 血小板减少 贫血 低危药物低危药物 高危药物高危药物 VCR、博来霉素、博来霉素、DDP 紫杉醇、紫杉醇、CBP、米托蒽醌、米托蒽醌、IFO、长春地辛、替尼泊苷、氮芥类长春地辛、替尼泊苷、氮芥类 严重感染和出血 肿瘤学周彩存等主编.同济大学出版社 2010年1月第一版.23 骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素、亚硝脲类、白消安、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨、顺铂、氟尿嘧啶、博来霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟达拉宾等。血液系统毒性血液系统毒性 血液成分的半衰期：RBC（weeks）、PLT（days）、WBC（hours）慢、少 快、多 分级：CTC-AE 4.0版 25 0度度 I度度 II度度 III度度 IV度度 血红蛋白血红蛋白(g/L)110 95-109 80-94 65-79 65 白细胞白细胞(109/L)4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 1.0 粒细胞粒细胞(109/L)2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 0.5 血小板血小板(109/L)100 75-99 50-74 25-49 25 出血出血 无无 瘀点瘀点 轻度失血轻度失血 明显失血明显失血 严重失血严重失血 骨髓抑制：中性粒细胞减少骨髓抑制：中性粒细胞减少 中性粒细胞减少 引起白细胞减少症(白细胞计数4000/mL)1 同时存在免疫功能抑制2 中性粒细胞减少性发热1 严重的并发症 诊断：中性粒细胞减少伴发热，排除癌性发热 可并发重度感染，甚至死亡 常见并发感染：肺炎、败血症、腹膜炎 死亡率：4%-21%粒细胞缺乏症 500-1000/mL 粒细胞减少症 1800-2000/mL 1肺癌诊断治疗学石远凯主编.人民卫生出版社 2008年7月第一版.2肿瘤规范化诊疗指南于世英主编.华中科技大学出版社 2009年7月第一版 26 中性粒细胞减少的处理方法中性粒细胞减少的处理方法 口服升白药为主 如利血生、鲨肝醇等 00.511.522.533.544.5白细胞计数 109/L 3.0109/L 1.0109/L 3.0109/L-4.0109/L 皮下注射粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子 使用升白药外，可给予成分输血，如白细胞 肿瘤规范化诊疗指南于世英主编.华中科技大学出版社 2009年7月第一版 27 发热性中性粒细胞减少的治疗发热性中性粒细胞减少的治疗 CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用规则 初次化疗者原则上不预防性应用CSF，出现概率超过40%可考虑 初次化疗中出现发热性中性粒细胞减少并延迟化疗进行，下周期化疗时可预防性使用CSF 建议化疗后1-3天内（通常为48小时后）开始给予G-CSF 剂量5ug/kg，皮下注射，至中性粒细胞恢复/接近正常水平 不推荐常规使用CFS来提高化疗药物剂量 针对病原体治疗 临床指南建议，白细胞减少性发热患者开始发热时，使用广谱抗菌药物 肿瘤规范化诊疗指南于世英主编.华中科技大学出版社 2009年7月第一版 28 发热性中性粒细胞减少的治疗发热性中性粒细胞减少的治疗 CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用规则 初次化疗者原则上不预防性应用CSF，出现概率超过40%可考虑 初次化疗中出现发热性中性粒细胞减少并延迟化疗进行，下周期化疗时可预防性使用CSF 建议化疗后1-3天内（通常为48小时后）开始给予G-CSF 剂量5ug/kg，皮下注射，至中性粒细胞恢复/接近正常水平 不推荐常规使用CFS来提高化疗药物剂量 针对病原体治疗 临床指南建议，白细胞减少性发热患者开始发热时，使用广谱抗菌药物 肿瘤规范化诊疗指南于世英主编.华中科技大学出版社 2009年7月第一版 29 骨髓抑制：血小板减少骨髓抑制：血小板减少 血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有：卡铂、洛铂、吉西他滨、亚硝脲类等 丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。肺癌诊断治疗学石远凯主编.人民卫生出版社 2008年7月第一版.30 骨髓抑制：血小板减少骨髓抑制：血小板减少 导致自发性出血 外周血小板计数50109/L，引起皮肤或黏膜出血 外周血小板计数20109/L，有自发性出血可能 治疗方法：血小板成分输血 细胞因子 IL-11：多效造血因子，诱导早期祖细胞分化 TPO：调节巨核细胞，分裂形成有功能的血小板 肺癌诊断治疗学石远凯主编.人民卫生出版社 2008年7月第一版.31 骨髓抑制：贫血骨髓抑制：贫血 贫血的治疗 促红细胞生成素(EPO)输血 EPO：减少输血，改善患者生活质量 Hb10g/dL，且有症状，EPO治疗 指征：Hb8.5g/dL，且有气促、低血压症状 种类 浓缩红细胞 全血 肿瘤规范化诊疗指南于世英主编.华中科技大学出版社 2009年7月第一版 32 心脏毒性心脏毒性 药物：蒽环类、CTX、IFO、BLM、TXT、5-FU 心脏毒性表现：S-T段下移、QRS波下降，VEF下降、各种心律失常、心肌病、心包炎等 监测心电图及心脏超声：LVEF50%或较基线时15%时停药 34 Barry E,Alvarez JA,Scully RE,et al.Anthracycline-induced cardiotoxicity:course,pathophysiology,prevention and managementJ.Pharmacother.2007,8:1039-1058.蒽环类药物 推荐最大累积剂量 阿霉素（ADM）550 mg/m2（放射或合并用药，350-400 mg/m2）表阿霉素（EPI）900-1000 mg/m2（用过ADM，800 mg/m2）柔红霉素（DNR）600 mg/m2 去甲氧柔红霉素