7-腹部检查——视、听、叩.ppt

腹部检查腹部检查（Abdominal examination)目的与要求目的与要求 掌握腹部掌握腹部体表标志，分区体表标志，分区 熟练掌握腹部检查熟练掌握腹部检查方法方法、内容内容及注意事及注意事项项 了解腹部异常发现及其鉴别了解腹部异常发现及其鉴别 腹腔范围：腹腔范围：上起横膈，下至骨盆，前面和侧上起横膈，下至骨盆，前面和侧 面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。腹部检查的顺序腹部检查的顺序：视、听、叩、触视、听、叩、触 腹部检查的准备和注意事项 光源充足，检查床高低适宜 检查者站位，手温暖，指甲 充分解释 动作轻柔，注意检查顺序 患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部 第一节第一节 腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区 (一一)体表标志体表标志 剑突剑突 肋弓下缘肋弓下缘 腹上角腹上角(胸骨下角胸骨下角)脐脐 平平T3,4 髂前上棘髂前上棘 腹直肌外缘腹直肌外缘 腹中线腹中线 腹股沟韧带腹股沟韧带 肋脊角肋脊角 肩胛下角 第七肋间 肋脊角 后胸壁的骨骼标志立体模型 腹部分区 四区分法 九区分法（二）腹部分区 四区分法四区分法 四区法（1）右上腹部右上腹部（RUQ）：肝肝、胆胆、幽门幽门、十二指肠十二指肠、小肠小肠、部分升结肠部分升结肠、结肠肝曲结肠肝曲、部分横结肠部分横结肠、胰头胰头、右肾及肾上腺右肾及肾上腺、腹主动脉腹主动脉（2）右下腹部右下腹部（RLQ）：小肠小肠、盲肠盲肠、阑尾阑尾、部分升结肠部分升结肠、右侧输尿管右侧输尿管、膨胀的膀胱膨胀的膀胱、左侧生殖器左侧生殖器 （3）左上腹部左上腹部（LUQ）：肝左叶肝左叶、脾脾、胃胃、小肠小肠、部分横结肠部分横结肠、结肠脾曲结肠脾曲、部分降结肠部分降结肠、胰体胰体、胰尾胰尾、左肾及肾上腺左肾及肾上腺、腹主动脉腹主动脉 （4）左下腹部左下腹部（LLQ）：小肠小肠、部分降结肠部分降结肠、乙状结肠乙状结肠、左侧输尿管左侧输尿管、膨胀的膀胱膨胀的膀胱、左左侧生殖器侧生殖器 九区分法 九区法 (1)右季肋部：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺（2）右腰部：升结肠、空肠、右肾（3）右髂部：盲肠、阑尾、回肠下段、右侧生殖器、淋巴结（4）左季肋部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾及肾上腺（5）左腰部：降结肠、空肠或回肠、左肾（6）左髂部：乙状结肠、左侧卵巢及输卵管、精索（7）上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头体、横结肠、腹主动脉、大网膜（8）中腹部：十二指肠、小肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及淋巴结、大网膜（9）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱及子宫 四区法及九区法各自优缺点 临床上常用四区法，不足之处以九区法补充，如加用上腹部、脐部、下腹部、腰部 思考题 1.腹部的查体顺序及注意事项 2.腹部分区的标志及各自相应的脏器 第二节 视诊 注意事项：1 光源要适当 2 充分合理暴露腹部 3 患者体位，检查者站位 4 望诊的方法 视诊的主要内容 腹部外形 腹壁皮肤 腹壁静脉 呼吸运动 胃肠型和蠕动波 上腹部搏动 （一）腹壁外形 是否对称是否对称?正常正常 腹部平坦腹部平坦 异常异常 abdominal protuberance-全腹膨隆全腹膨隆 局部膨隆局部膨隆 abdominal concavity-全腹凹陷全腹凹陷 局部凹陷局部凹陷 1 腹壁膨隆 全腹膨隆全腹膨隆 生理性与病理性病变的鉴别生理性与病理性病变的鉴别 全腹膨隆 1)腹腔积液腹腔积液 ascites 特点：特点：frog belly apical belly 常见病：肝硬化门脉高压、心衰、腹膜常见病：肝硬化门脉高压、心衰、腹膜癌、腹膜炎癌、腹膜炎、肾病综合征、肾病综合征 2）腹内积气）腹内积气 胃肠道内积气胃肠道内积气-肠麻痹肠麻痹 腹腔内积气腹腔内积气-气腹气腹 3）腹内巨大包块）腹内巨大包块 测测 腹腹 围的两种方法围的两种方法 局限膨隆 1）常见原因：脏器肿大、肿瘤、炎性包块、肠梗阻、腹壁肿物、疝等 2）腹壁上的肿块、腹腔内病变、疝的鉴别 3）描述：膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位改变而移动、有无搏动 4）根据描述可大致判断病变器官及性质 2、腹部凹陷 全腹凹陷 舟状腹scaphoid abdoman 常见于 慢性消耗性疾病 局部凹陷 腹直肌分离、粘连（二）腹壁皮肤 1、皮疹 2、色素沉着 Grey-Turner 征 Cullen征 3、腹纹 妊娠纹 紫纹 4、瘢痕 5、疝 6、脐 7、腹部体毛 8、腹股沟 （三）腹壁静脉 正常状态下 细的，直行的，蓝色 病理情况下 门静脉高压或上、下腔静脉梗阻导致侧支循环形成，腹壁静脉迂曲、变粗-腹壁静脉曲张 正常腹壁静脉血流方向 脐水平线以上 由下至上胸壁静脉和腋静脉 上腔静脉 脐水平线以下 由上至下大隐静脉 下腔静脉 指压法鉴别上/下腔静脉阻塞造成的静脉曲张 病理状态下腹壁静脉的血流方向 门脉高压 以脐为中心呈放射状 下腔静脉梗阻 脐以下的腹壁浅静脉血 流方向转向上 上腔静脉梗阻 上腹壁或胸壁的浅静脉 血流方向转向下 据静脉血流方向判断腹壁静脉显露或扩张的原因据静脉血流方向判断腹壁静脉显露或扩张的原因 腹壁静脉扩张腹壁静脉扩张 血流方向脐以上者向上血流方向脐以上者向上 脐以下者向下脐以下者向下 门静脉高压门静脉高压 血流均向上血流均向上 下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞 血流向下血流向下 上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞 （三）腹壁静脉 异常状态下 腹壁静脉曲张：门静脉高压支循环障碍或上、下腔静脉梗阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉迂曲变粗。水母头状静脉曲张：门静脉高压显著时，脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头状。腹壁静脉扩张腹壁静脉扩张 (四)呼吸运动 腹式呼吸运动 男性及小儿 腹式呼吸运动减弱或消失的常见原因：急性腹痛、腹膜炎、腹水、腹腔内巨大占位 腹式呼吸运动增强的常见原因：胸腔积液、癔病 (五)胃肠型和蠕动波 1)概念 胃肠型 gastric or intestinal pattern 蠕动波 正蠕动波的方向 左上右下 逆蠕动波 的方向 易激惹！2）腹部不同部位的肠型、蠕动波 提示不同肠段的病变 （六）上腹部搏动 常见病：腹主动脉瘤、肝动脉瘤、右室扩大 右心室搏动与腹主动脉瘤的鉴别 手指平贴于剑突下，指端指向剑突并向后上方加压 深吸气时感博动增加右室扩大 深吸气时感博动减低腹主动脉搏动 思考题 1 根据九区分法，不同区域的局部膨隆可能有哪些病理情况?2 局部膨隆时，如何鉴别腹部局部膨隆是腹壁上的还是腹腔内肿物?3 局部膨隆的不同的物理性状有何诊断价值?4 如何鉴别腹壁静脉的血流方向?其临床意义 5 当肝门静脉、上腔静脉、下腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向？第三节 听诊 听诊内容：肠鸣音 振水音 血管杂音 摩擦音 搔弹音 胎心音（一）肠鸣音 正常 45次/分 活跃 概念 10次/分 音调不高亢 常见病：急性胃肠炎、服泻药后、消化道出血 亢进 概念 10次/分 音调高亢/金属调 常见病：机械性肠梗阻 减弱 概念 数分钟1次 常见病：低钾麻痹、腹膜炎、胃肠功能低下 消失 概念 35分钟未听到一次 常见病：麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎（二）振水音 胃内多量液体和气体存留时可出现 检查方法 临床意义：空腹或餐后68小时的振水音提示胃排空障碍(三)血管杂音 动脉性杂音 部位:常位于腹中部或一侧 性质:收缩期杂音 如 腹主动脉瘤或狭窄 肾动脉狭窄 髂动脉狭窄 静脉性杂音 部位:脐周或上腹 性质:连续的嗡鸣声，无收缩期及舒张期之分 如肝硬化门静脉高压、大肝癌、A-V 瘘(四)摩擦音 深吸气时，肝、脾处可闻及高调摩擦音 周围炎(五)搔弹音 搔刮试验 目的:协测肝下缘 手法 水坑试验 目的:可测120ml的腹水 手法 思考题 肠鸣音的概念、程度及意义 各个不同部位听到的不同性质的血管杂音的临床意义 第四节 叩诊 目的 （1）明确某些脏器的大小、有无叩击痛（2）胃肠积气情况（3）腹腔内有无积气、积液、包块等 叩诊方法 Direct percussion Indirect pecussion 叩诊内容 腹部叩诊音 脏器叩诊：大小、叩击痛 腹水的叩诊：移动性浊音 腹部叩诊音 正常情况下：病理情况下：鼓音区缩小/浊音区扩大：脏器肿大、腹腔内占位、大量腹水 鼓音区扩大/浊音区缩小：胃肠高度胀气、气腹 脏器叩诊 肝脏叩诊 方法 正常肝脏的位置和大小 肝上下径约9-11厘米 右锁骨中线 右腋中线 右肩胛线 肝上界 第5肋间 第7肋间 第10肋间 肝下界 右季肋下缘 第10肋骨水平 肝脏的叩诊 病理情况下 肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血 肝浊音界缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气 肝浊音界消失：胃肠穿孔、间位结肠、内脏转位 肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张等 肝浊音界下移：肺气肿、右侧气胸等 肝脏叩击痛：肝脓肿、肝炎、肝癌等 胆囊的叩诊：胆囊叩击痛 脾脏的叩诊：左腋中线上轻叩法 正常时，左腋中线上911肋之间，长47cm，不超过腋前线 异常时，扩大脾肿大 缩小左侧气胸、鼓肠、胃扩张 胃泡鼓音区（Traube区）的叩诊：位置：左前胸下部、肋缘上半圆形区域 大小：受胃泡含气量及周围器官的影响 意义：扩大吞气症 缩小重度肝、脾大，左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张等 肾脏的叩诊：有无叩击痛 方法 坐位/侧卧位，肋脊角 意义 膀胱的叩诊：多用于检查尿潴留 方法 鉴别（1）增大的子宫 （2）腹水 移动性浊音（shifting dullness)原理 概念 游离腹水大于1000ml时 方法 平卧右侧卧左侧卧位 鉴别（1）肠管内大量液体潴留 （2）巨大卵巢囊肿（3）尿潴留 思考题 Traube区明显缩小或消失的临床意义 耻骨联合上方圆形浊音区如何鉴别 移动性浊音的概念及检查方法 有哪些病理情况易误认为腹水，如何鉴别？