PNL的并发症.ppt

经皮肾镜手术的并发症 刘双庆 经皮肾镜手术的并发症(P1627-1632）较开放手术并发症少 仍有可能产生较严重的并发症 及时发现和处理 提前预防和减少 出血 肾盂的损伤 胸腔的损伤 肠道穿孔 对脾和肝的损伤 败血症 液体的吸收 出血 经常出现 靠近中线的穿刺 多次穿刺 对解剖关系异常的肾进行穿刺 应用抗凝药物 抗血小板药物 出血 在大多数病例中 对症治疗 偶尔 根据HCT基础值、存在有合并证和出血量较多情况下 输血治疗 极少2200 17(0.8%)栓塞治疗 栓塞术后仍有出血 开放手术探查 最常见的难控制的出血 动静脉瘘（41%）假性动脉瘤(35%)术中出血(急性失血)肾实质的出血 肾盂肾盏旁的动静脉分支出血 术后出血（迟发出血）动脉瘤 动静脉瘘 肾实质的出血 肾造瘘通道扩张中发现 扩张管鞘的未端向里插入集合系统 对肾实质产生有效的压迫止血 术后,大孔的肾造瘘管(24或26F)压迫止血 上述方法仍然出血或为活动性出血,手术探查 不使用肾造瘘的压迫球囊导管 (Kaye导管)肾实质内的动脉出血,腔镜下电灼治疗往往只能恶化病情 肾盂肾盏旁的静脉分支出血 比较常见 可以用保守方法控制 插入较粗的肾造瘘管可以控制静脉出血 导管夹闭,肾盂肾盏内充满血块来产生足够的压力使静脉出血停止 当出血比较快或从肾静脉的较大分支出血时这个方法可能无效 肾盂肾盏旁的动脉分支出血 相对少见,术中或术后 在术中,穿刺针或管内出现脉动式出血,颜色鲜红,并且不能用保守方法止住 穿刺通道扩张时,出血多为小动脉,可能通过压迫止血.损伤位于靠近中央部位(如靠近集合系统处)，腔镜下电灼治疗则可能止住小血管出血 多数情况下,活动性出血,动脉造影,不要拖延 临时方法 Kaye 压迫球囊导管充至最大，同时准备做下一步治疗 许多 输血和在血管造影下高选择性的栓塞术 出血点被确定，动脉造影下的栓塞术通常可以控制出血 开放探查手术成功率很低，行肾切除术 术后出血（迟发出血）动脉瘤 动静脉瘘 动脉瘤 成因 最初操作或穿刺通道扩张中损伤了部分的血管壁，血管壁的损伤部分逐渐变得薄弱，最后破裂，血液流入集合系统 表现 间断性的严重出血和好转交替，几小时或几天内反复 治疗 活动性出血时 动脉造影术 动静脉瘘 成因 经常由于损伤近端的动脉和静脉造成，没有周围组织的压近，血液从高压的动脉直接流回低压的静脉侧 表现 出血可能立即出现或迟发 与动脉瘤出血，出血为持续性的 治疗 高选择性的动脉栓塞术 在罕见的情况下，由于存在中度或重度的肾功能不全，栓塞术是相对禁忌证，可以采用前面已经介绍过的导管技术，也能够成功进行止血 肾盂的损伤 肾盂穿孔可以在术中被发现和诊断 最常见的病因 暴力使用扩张器扩张造成的损伤 在经皮碎石时造成的损伤 在通道扩张中造成的肾盂穿孔 导丝或穿刺针直接穿透内侧肾盂壁引起，沿着位置错误的导丝进行扩张，会造成比较大的撕裂 用扩张器进行扩张的时侯（1630）扩张通道曲折成角 过于靠近内侧 扩张导管过大并需要用力扩张 导丝纽结 扩张通道曲折成角 肾被膜处 肾随呼吸上下移动而患者体位保持不动 肾盂肾盏连接部（漏斗部）球囊扩张器如果穿过集合系统或比较紧的漏斗部，也可能造成肾盂穿孔 导丝的纽结 常在扩张导管由于穿刺通道曲折 纤维膜过于坚硬导致其不能平滑穿过时造成 还常见于肾盂的内侧壁，导丝从这时向下进入或下极肾盏或向上进入上极肾盏（尤其是在下极穿刺的时候），在下极处的穿刺其导丝打结或扭曲的发生率更高 一旦发生导丝打结，扩张导管的力量会作用在纽结导丝处，使其穿出集合系统 穿孔后处理 灌注率需要降低，同时用生理盐水作灌注液 相对较短（例如取出在肾盏输尿管连接处单发的小结石，不需要碎石），则可将管鞘穿过穿孔的部位来尽量减少漏出，同时迅速完成手术 在多数情况下，停止，放置输尿管支架，留置肾造瘘管引流 顺行的肾瘘造影 造影剂外溢停止 第二次操作 拨除肾造瘘管或输尿管支架 对胸腔的损伤 肺部的并发症可能在建立经皮肾造瘘通道时发生 对肺或胸膜的损伤随着穿刺点的升高而增加：肋下穿刺的危险性最低，而经第10肋和11肋的肋间穿刺危险性最高 吸气末的穿刺也会增加胸部的并发症 术中对胸腔的透视需要应用于每例患者，以评估积液量。透视的独特作用在于观察肋膈角是否尖锐，如果发现有少许积液，在患者麻醉状态下会相对容易地将其引流 如果引流液很多或包含血液成分，对于卧位并麻醉的患者也可以方便的置入胸管进行引流。即使对于术中透视未见积液的患者，其中一些人日后仍会出现气胸或胸水（Ogan et al.2003）术后在恢复室中，大部分患者需要进行胸部X线检查来进一步检查 术后的胸部X线检查对所有肋间穿刺的患者是必要的，以排除气胸及胸腔积液 如果临床上发现以上并发症，必须置入胸管，同时进行负压吸引，24小时后可以拔除胸管 如果血胸很严重，则需要放置较大的胸管 Hopper和Yakes(1990)经肋间进行穿刺的经验，指出当在呼气末进行穿刺时，右侧的肺损伤率为29%，而左侧的肺损伤率为14%其他研究者报道肋间穿刺的气胸发生率为0%4%，而胸腔积液发生率为0%8%（Picus et al.1986;Forsyth and Fuchs,1987;Stening and Bourne,1998）Pardalidis和Smith(1995)报道在第11肋和第12肋间进行肾造瘘的操作，大约10%的患者会在胸腔内出现积液 肠道穿孔 在经皮穿刺过程中损伤结肠的发生率极低，报道小于1%（Neustein et al.1986;Morse et al.1988;Gerdpach et al.1997）在研究结肠同肾的解剖关系后，Hadar 和Gadoth(1984)报道在研究病例中存在0.6%的肾后位结肠。肾后位的结肠更多发生在瘦小的女性患者中 对于马蹄肾的患者、其他肾解剖位置异常的患者（如肾融合或异位等）以及既往有空肠回肠手术史的患者，其穿刺过程中结肠穿孔的概率会大大增加 而且，对于肾造瘘过于靠近外侧的患者，其结肠损伤的概率也会增加 结肠损伤 对于怀疑结肠肥大的患者、极瘦的患者和既往有肾手术及后腹膜手术史的患者，需要进行CT的检查评估。由于大多数患者均有术前的CT扫描，可以用于指导穿刺。如果存在术中的便血、腹膜炎和败血症，或在肾造瘘管中有气体或大便引出时，要考虑到有结肠穿孔的可能。结肠穿孔有可能无症状，仅仅在术后的肾造瘘造影术中发现，其特征为有造影剂进入结肠。穿孔为腹膜后的，可以通过保守疗法治疗 双猪尾输尿管导管以确保尿液引流通畅，同时肾造瘘管向外拔出至结肠腔内。将肠道系统和泌尿系统分流可以有效加快愈合过程，防止瘘的形成 应用广谱的抗生素，并在手术后710天从结肠造瘘管进行造影，如果没有在胃肠道和尿道之间发现瘘管则可拔除结肠造瘘管 只有在出现，腹膜内结肠穿孔或出现腹膜炎或败血症时，考虑开放手术进行修补 十二指肠穿孔 十二指肠位于右肾的前内侧，如果进行右侧经皮穿刺时穿刺过深可能造成其损伤 如果错误地将导丝尾端较硬的部分插入作为引导，应用于肾造瘘的扩张，也可能造成十二指肠的穿孔 十二指肠穿孔较结肠穿孔更少（Culkin et al,1985）诊断依赖于术后的肾造瘘造影所显示的肾十二指肠瘘 十二指肠穿孔 可以通过放置肾造瘘管和鼻胃管保守治疗，鼻胃管可以引流胃液 需要给予胃肠外的营养 手术2周后进行适当的影像学检查可以进一步评估瘘口愈合情况 对脾和肝的损伤 对脾的损伤很少见，尤其当脾大小正常时损伤更是少见 Hopper和Yake(1990)对肾、脾和肋骨的解剖关系进行了研究，指出肋上的穿刺引起脾损伤非常少见 当脾增大时，脾损伤的可能性增加，建议应用CT引导下经皮穿刺肾造瘘术，以免损伤脾 如果脾被穿透或裂伤，会造成显著出血，需要进行外科手术探查，通常需要进行脾切除术 对肝的损伤较脾的损伤更为少见。在肝增大的病例中，穿刺损伤的概率也会增大 CT引导下的经皮穿刺肾造瘘术在这些病例中建议使用，来确保穿刺的准确 对肝的损伤经常采用保守疗法，开放的探查手术很少采用 败血症 要求所有经皮穿刺操作的患者均需要在术前进行尿液培养，以便采用恰当的抗生素使尿液无菌 尽管有这种预处理，败血症在经皮穿刺取石的患者中报道发生率在0.25%1.5%（Segura et al.1985;Rao et al.1991）。在这些病例中，感染的尿液被组织吸收。Segura及其同事（1985）指出大约600ml外渗的感染体液就可以击败体内的防御机制而导致败血症的发生 当鹿角状结石被取出后，抗生素抗菌谱则需要涵盖患者特异的细菌和结实常见的产生尿素酶的微生物 液体的吸收 发生了静脉损伤或集合系统穿孔的患者需要进行体液量的监测 在静脉损伤或肾盂穿孔时，持续的高压灌注可以造成静脉系统对灌注液的大量吸收 这时，灌注液需要尽可能为生量盐水，以减少稀释性低钠血症的发生 经皮肾手术的并发症 对过于靠近中线的穿刺、多次穿刺和对解剖关系异常的肾进行穿刺，其出血的可能性会明显增加。一个压迫性球囊导管（Kaye导管）需要备于手术包中，如果出现活动性出血或使用较大的肾造瘘导管仍然不能控制的出血，可以用来压迫止血。穿刺后的迟发出血经常由假性动脉瘤或动静脉瘘产生。如果肾盂在穿刺过程中穿孔，操作应该停止，并且要放置输尿管支架和肾造瘘管进行充分引流。由于对肺和胸膜的损伤危险性随穿刺点的升高而增大，因此对于进行肋间穿刺的患者术后常规进行胸部X线检查 经皮肾手术引起结肠穿孔，应将肠道系统和泌尿系统分流，防止瘘的形成。输尿管内置入双猪尾输尿管导管，同时肾造瘘向外拔出至结肠腔内