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PICC相关并发症及处理 何为PICC?外周穿刺中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为45-55cm。为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）穿刺时并发症 渗血、血肿 心律失常 刺激神经 空气栓塞 导管异位 送管困难 拔导丝困难 穿刺入动脉 渗血、血肿 原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性 穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度 渗血、血肿 处理：穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。心律失常 原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔 刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针 空气栓塞 原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡 处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征 导管异位 原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差 处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90导管会自己下来。送管困难 表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲 原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝 穿刺入动脉 处理：拔管 PICC穿刺后的并发症、原因及处理穿刺后的并发症、原因及处理 静脉炎：机械性、血栓性、药物性静脉炎：机械性、血栓性、药物性 感染感染 血栓血栓 堵管堵管 导管断裂或破损导管断裂或破损 局部皮疹局部皮疹 肉芽组织增生肉芽组织增生 静脉炎分类（按发生分类）静脉炎分类（按发生分类）：机械性静脉炎机械性静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 拔针后静脉炎拔针后静脉炎 静脉炎分级 级别 临床标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物形成,可触摸到条索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,有脓液流出 静脉炎静脉炎 临床表现：临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛沿静脉走行发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状有时可以表现成局限症状 -严重时触及条索状静脉严重时触及条索状静脉 定义：定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3 3-7 7天）天）原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。机械性静脉炎机械性静脉炎-1 机械性静脉炎机械性静脉炎-2 2 处理：处理：在局部给以隔湿热敷，每天在局部给以隔湿热敷，每天4 4次，每次次，每次2020分钟，分钟，连续连续2 2-3 3天。天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，散，铁箍散，喜疗妥喜疗妥，静脉炎软膏等，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要一些理疗仪器的使用（注意要恒温恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管若天后未见好转或更严重应拔管 机械性静脉炎机械性静脉炎-3 3 预防：预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中保持与病人的良好交流 穿刺中避免手套接触导管穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔，尽量匀速送管中动作轻柔，尽量匀速 穿刺后常做握拳动作穿刺后常做握拳动作 化学性静脉炎 原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置 预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用 处理：通知医生；拔管 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 -1 1 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。血栓性静脉炎血栓性静脉炎-2 2 处理：处理：通知医生，静脉造影通知医生，静脉造影 尿激酶溶栓尿激酶溶栓 拨管（医嘱）拨管（医嘱）细菌性静脉炎 原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管 拔针后静脉炎 原因:1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染 预防：1.选择导管柔软的留置产品 2.避免在关节部位穿刺 3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水 4.老年人特别要注意伤口防护 静脉炎发生的相关因素静脉炎发生的相关因素 穿刺护士是否接受过专门培训？穿刺护士是否接受过专门培训？血管及穿刺部位的选择是否恰当？血管及穿刺部位的选择是否恰当？是否选择合适的穿刺工具？是否选择合适的穿刺工具？是否选择合适型号的套管进行穿刺？是否选择合适型号的套管进行穿刺？穿刺时有无损伤血管的内膜和外膜？穿刺时有无损伤血管的内膜和外膜？是否严格无菌操作？是否严格无菌操作？是否应用透气性较好的无菌透明敷料固定？是否应用透气性较好的无菌透明敷料固定？是否正压封管？是否正压封管？保留时间是否过长？保留时间是否过长？是否做好病人的宣教工作？是否做好病人的宣教工作？是否合理用药？是否合理用药？拔针后是否做好穿刺点的护理？拔针后是否做好穿刺点的护理？导管断裂或破损导管断裂或破损 -1 1 原因：原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵泵 体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）管时镊子损伤导管）导管断裂或破损导管断裂或破损-2 处理处理：（体外部分断裂予以修复。）体外部分断裂予以修复。）体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断血管介入取出断裂之导管。裂之导管。预防为主，严格执行无菌操作 局部感染局部感染 隧道感染隧道感染 全身感染全身感染 感染感染 提示发生导管相关性感染的症状有如下特点：1.没有其它明确的感染灶。2.正在使用血管内留置器材。3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色 葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。6.常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。局部感染局部感染 临床表现：临床表现：-局部红肿局部红肿,硬结硬结 -局部触痛局部触痛 -局部皮温升高局部皮温升高 -局部脓性分泌物（针眼局部脓性分泌物（针眼2CM2CM内）内）隧道感染 临床表现：局部红、肿 局部触痛 隧道式导管周围2cm的组织硬结 全身感染全身感染 临床表现：临床表现：-寒战寒战 -发热发热 -头痛，背痛头痛，背痛 -低血压低血压 -恶心，呕吐等恶心，呕吐等 感染的原因感染的原因 长期住院长期住院 无菌操作，洗手无菌操作，洗手 病人的状况（如免疫力低下病人）病人的状况（如免疫力低下病人）护理措施（敷料更换频率？皮肤消护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）毒？）无菌屏障中央静脉插管无菌屏障中央静脉插管 细菌定植细菌定植 菌血症菌血症 手套、口罩手套、口罩 小铺巾（小铺巾（OR)OR)23%4%无菌手术衣、无菌手术衣、手套、口罩手套、口罩 11%1%大铺巾大铺巾（SICU)导致感染的危险因素导致感染的危险因素 感染处理感染处理 预防为主，严格执行无菌操作无菌操作 1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。CR-BSI的检验与诊断的检验与诊断1 血液培养注意事项：需血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取取血液进行培养，抽取血液至少血液至少10ML10ML。导管移位导管移位 -1 1 原因：病人过度活动；严重呕吐；原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移，导管意外外移 临床表现：滴速减慢；输液泵警报临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常 导管移位导管移位-2 预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3 处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管 堵管堵管 原因：原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁静脉壁 处理：溶栓处理：溶栓（药物沉积引起除外）（药物沉积引起除外）或拔或拔管管 表现表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管 血栓性堵管血栓性堵管怎样溶栓？怎样溶栓？堵塞程度：堵塞程度：不完全堵塞不完全堵塞 表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水及时用生理盐水脉冲方式脉冲方式冲管冲管 脉冲冲管无法缓解脉冲冲管无法缓解 5000u/ml5000u/ml脲激酶脲激酶，注入注入1ml1ml，保，保 留留2020分钟，回抽，然后立即用分钟，回抽，然后立即用20ml20ml上生理上生理盐水脉冲冲管盐水脉冲冲管 完全完全堵塞堵塞 负压方式负压方式再通：再通：利用三通管将尿激酶吸进导利用三通管将尿激酶吸进导管，保留管，保留5 5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于分钟后回吸可见回血，如果不成功可于3030分分钟内按每钟内按每5 5分钟回吸一次，第二个分钟回吸一次，第二个3030分钟内按同样方法分钟内按同样方法操作一次。保留至少操作一次。保留至少4 4小时，推荐小