A3-07-糖尿病神经病变尤传一.ppt

神经病变神经病变 糖尿病慢性合并症与伴发病系列讲座糖尿病慢性合并症与伴发病系列讲座 发病概况发病概况 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关 近近60%60%90%90%的病人详细检查，均有不同程度的的病人详细检查，均有不同程度的神经病变神经病变 30%30%40%40%的人无症状的人无症状 吸烟、年龄吸烟、年龄4040岁及血糖控制差的糖尿病人中神岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展 糖尿病神经病变流行病学特点糖尿病神经病变流行病学特点 患病率高可达47%-90 新诊断的T2DM中有 12.4%-30%*；新诊断T1DM中有 1-2%病程延长及血糖控制不良，增高患病率 致残率高占非创伤截肢的5070 死亡率高达2550 护理复杂，需反复住院治疗，经济损耗巨大 *Lancet.1998;43,中国糖尿病 2001（5）糖尿病神经病变的危险因素糖尿病神经病变的危险因素 糖尿病病史 年龄 血糖控制差 HbA1c 高血压 低密度脂蛋白升高 高密度脂蛋白下降 吸烟 神经病变分类神经病变分类 按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 局灶性神经病变 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）好发于老年糖尿病人，起病突然，疼痛，感觉麻木、减退甚至消失主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有 正中神经 尺神经 桡神经 股神经 大腿外侧皮神经 腓神经 足跖正中与外侧神经 局部神经病变 动眼神经麻痹 面神经麻痹 手肌萎缩 近端运动神经病变近端运动神经病变 缓慢或突然起病缓慢或突然起病 主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主 近端肌无力，不能以坐姿站起，须用手支撑方可，严重的肌萎缩近端肌无力，不能以坐姿站起，须用手支撑方可，严重的肌萎缩者可呈恶液质者可呈恶液质 随着病变的发展，由单侧逐渐到双侧随着病变的发展，由单侧逐渐到双侧 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩诱发肌束收缩 弥漫性多神经病变 最常见 可累及神经小纤维与大纤维 小纤维功能异常出现较早，无阳性体征，电生理检查可有异常外，但患者主观疼痛剧烈 远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变 感官性神经病分布状态的手套和长袜样式 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等 临床表现多种多样 糖尿病性自主神经病变 安静时心率增快（90次/分），运动时不加快 卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭 心血管系统自主神经病变 胃麻痹 肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻 肠激惹：腹泻甚至大便失禁 腹泻与便秘交替出现 消化系统自主神经病变 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄 泌尿生殖系统自主神经病变 出汗异常：下肢皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱 动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿 汗腺与周围血管自主神经病变 瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失 对瞳孔的影响 对低血糖感知减退或无反应 自行从低血糖中恢复的过程延长 对代谢的影响 糖尿病神经病变诊断依据 糖尿病证据或至少有糖耐量异常；出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现并除外其他原因引起神经肌肉病变 神经电生理检查的异常改变。用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查对音叉振动的感觉 用棉花捻成细长形状轻轻划患者皮肤（特别是足底）检查轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查 让患者平卧闭目回答哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查本体感觉 感觉神经功能检查 用冷或温热的物体检查冷、热觉 用大头针钝端接触皮肤检查针刺觉 肌电图电生理检查 糖尿病性神经病变的管理糖尿病性神经病变的管理 当前治疗糖尿病性神经病的方法分成三大类：血糖控制 药物治疗以预防或恢复状态 减轻烦恼症状，例如疼痛 缓解症状 预防神经病变的进展与恶化 糖尿病神经病变治疗的目标 严格控制血糖是维持有效治疗的基本原则 Pivart随访4000例DM共25年 初诊时 神经病变发病率12%25年后 神经病变发病率50%DCCT结果：强化胰岛素治疗，DN降低64%UKPDS结果：血糖控制改善震动觉。纠正高血糖及其他代谢紊乱 严重神经病变者，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用 改善神经血液供应 糖尿病神经病变病因治疗糖尿病神经病变病因治疗 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等 辣椒素膏 神经营养素 糖尿病神经病变对症治疗 神经病变疼痛的药物治疗神经病变疼痛的药物治疗 改善血糖控制改善血糖控制 除外或者治疗其它影响因素除外或者治疗其它影响因素 饮酒过度饮酒过度 维生素维生素B B1212 缺乏缺乏 尿毒症尿毒症 给患者足够的解释、重视，使患者安心给患者足够的解释、重视，使患者安心 总的治疗方法总的治疗方法 根据患者最明显的症状，选择治疗用药根据患者最明显的症状，选择治疗用药 三环类药物三环类药物 丙咪嗪丙咪嗪 阿米替林阿米替林 氟奋乃静氟奋乃静 辣椒素辣椒素 烧灼样疼痛烧灼样疼痛 抗惊厥药物抗惊厥药物 卡马西平卡马西平 苯妥英钠或丙戊酸钠苯妥英钠或丙戊酸钠 三环类药物三环类药物 辣椒素辣椒素 刀割样疼痛刀割样疼痛 感觉过敏感觉过敏(异位疼痛异位疼痛)腿上贴塑料薄片腿上贴塑料薄片 下肢无力下肢无力 氯硝安定氯硝安定 痛性痉挛痛性痉挛 硫酸奎宁硫酸奎宁 其它症状其它症状