4.24危重病人的病情观察.ppt

危重病人的病情观察危重病人的病情观察 观察患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情做出综合判断的过程，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施 观察是连续性的，因病情变化是动态的，发展的，要求护士要有扎实的医学知识和丰富的临床经验来观察病情。是从症状到体征，从生理到精神、心理的全面细致的观察。通过有目的、有计划认真仔细的观察，及时准确地掌握和预见病情变化，为危重患者的抢救赢得宝贵时间。病情观察 病情观察的意义及护理人员要具备条件 病情观察的方法 病情观察的内容 意义及护理人员要具备条件意义及护理人员要具备条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应治疗护理措施，促进患者恢复健康。护士必须具备一医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及敏锐观察能力。做到“五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。视诊视诊 听诊听诊 触诊触诊 叩诊叩诊 嗅诊嗅诊 观察除以上五种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交谈、床边观察除以上五种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交谈、床边 和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其相关资料获取有关和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其相关资料获取有关 病情的信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的病情的信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的 病情观察的内容 一、一般情况的观察 1.发育与体型 正常发育是头部的长度为 身高1/71/8、腰围为身高1/2、双上肢展开 的长度约等于身高、坐高约等于下肢的长 度。2.饮食与营养状态 3.面容与表情 健康的人表情自然、大方、神态安逸。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情 临床上常见的典型面容临床上常见的典型面容 急性病容急性病容：表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等，一般见于急性感染性疾，如肺炎球菌肺炎的患者。慢性病容慢性病容：表现面色苍白或灰暗、面容憔 悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。二尖瓣面容二尖瓣面容：表现为双颊紫红、口唇发绀，一般 风湿性心脏病患者。贫血面容贫血面容：表现为面色苍白、唇色及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血患者。病情观察的内容 一，一般情况的观察一，一般情况的观察 4.体位体位 主动、被动、强迫体位。主动、被动、强迫体位。5.姿势与步态姿势与步态 6.睡眠睡眠 7.皮肤与黏膜皮肤与黏膜 主要是观察颜色、温度、湿度主要是观察颜色、温度、湿度 、弹性、及有无出血、水肿、皮疹、皮下囊肿等情况。、弹性、及有无出血、水肿、皮疹、皮下囊肿等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性疾患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，可表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多为晨起眼睑、颜面水肿。病情观察的内容病情观察的内容 一、一般情况的观察 8.呕吐物 （1）时间：清晨妊娠呕吐 夜晚或凌晨幽门梗阻 （2）方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑 肿瘤，膈膜炎，脑膜炎等颅内压升高的患者。反射性呕吐与进食有关，发生时间有规律，呕吐物中可发现 有致病菌，且呕吐后可缓解不适感。（3）性状：幽门梗阻宿食 高位小肠梗阻者伴有胆汁 霍乱、副霍乱米泔 （4）量 ：成人胃内容量300ml，如呕吐物超过胃内容量，应考虑有无幽门梗阻或其他 情况 （5）颜色：鲜红色急性大出血时 咖啡色-陈旧性出血或出血缓慢 黄绿色胆汁反流 暗红色胃内容物有腐败性改变且滞留胃内时间较长 （6）气味：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味 含有大量胆汁苦味 幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪臭味 酮症酸中毒烂苹果味 （7）伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内压升高 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍 9.排泄物 应注意观察排泄物的性状、量、色、气味及伴随症状等 病情观察的内容病情观察的内容 生命体征的观察 生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，T、P、R、BP均受大脑皮质的控制和神经、体液的调节，保持相对恒定。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。病情观察的内容 意识状态的观察 意识障碍（distubance of consciousness)是指个体外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 临床上还可以根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）:睁眼反射、语言反射、运动反射。同时还应对患者伴随症状与生命体征、血气分析、大小便、营养、水电解质、活动和睡眠的变化进行观察。病情观察的内容 瞳孔的观察 1.瞳孔的形状、大小和对称性 正常情况下，瞳孔呈圆形、位置居中、边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，瞳孔直径一般为25mm。瞳孔直径2mm 瞳孔缩小 瞳孔直径1mm 针尖样瞳孔 瞳孔直径5mm 瞳孔散大 2.形状 3.对光反射 病情观察的内容 心理状态的观察 患者心理的观察应从患者的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察。特殊检查或药物治疗的观察 1.特殊检查后的观察：重点了解其注意事项、生命体征、倾听患者的主诉，防止并发症的发生。2.特殊药物治疗时：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。对患者除了以上的观察内容外，还应该注意观察患者自理能力。了解患者自理能力可以有助于护士对患者进行针对性的护理，同时协助分析患者疾病的状况。