2023年卫生局城乡居民医疗保险意见.docx

卫生局城乡居民医疗保险意见 各村（社区）、有关单位： 根据x区人民政府第213号文件指示，从202223年起将城乡居民合作医疗保险更名为城乡居民根本医疗保险，从真正意义上解决城乡统筹，实现城乡一体化。现结合闲x镇实际情况，就做好城乡居民根本医疗保险工作有关事项通知如下： 一、参保范围和对象 我镇户籍未参加城镇职工根本医疗保险（以下简称职工医保）的城乡居民，以户为单位参加城乡居民根本医疗保险（以下简称居民医保）。 非我镇户籍，在我镇中小学就读，且其父母一方已参加我镇职工医保的中小学生，可参加居民医保。 二、筹资标准 居民医保筹资标准为每人每年360元，个人出资20230元（其中村根据实际情况可给予一定补助，但最高不得超过50元），区、镇乡（街道）两级财政分别补助140元和120元。 个人缴纳局部以年为单位由村（社区）负责收缴后，在规定的时间内统一解缴镇居民医保工作组，全年费用一次缴清。对非我镇户籍符合参保条件的中小学生缴纳局部，由镇居民医保工作组会同学校收缴，财政补助局部由区财政承担。 重点优抚对象个人缴纳局部由区财政全额承担；享受本区城乡居民最低生活保障待遇的家庭成员个人缴纳局部通过社会慈善捐助等方式解决；农村符合方案生育政策放弃二胎生育的家庭（父母及子女共3人）每人个人应缴费中50元由区财政承担。 三、参保方法 居民医保参保周期为一个自然年度的1月1日至12月31日，中途不得办理补费、退费手续。要求参加次年居民医保的，必须在当年12月31日前完成参保缴费登记，逾期不再受理。其中，新生儿童凭户口登记和出生证明于当年参保，并按全年缴费标准缴费。 四、建立个人账户 按参保人员个人缴纳局部的40%为参保人员建立个人账户（含减免人员），并将个人账户资金划入医保卡内。参保人员个人账户当年资金用于支付符合职工医保开支范围的普通门（急）诊医疗费用；个人账户历年资金用于支付符合职工医保开支范围按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费用。 五、报销政策 参保人员可在区劳动保障行政部门确定的定点医疗机构（由区劳动保障局另行公布）自主选择就医。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构中发生的符合职工医保开支范围的医疗费用，按以下规定报销： （一）门诊医疗费用 1.参保人员的普通门（急）诊医疗费，先由个人账户当年资金支付，缺乏支付的，由个人承担门诊医疗费用报销起付标准（以下简称门诊起付标准）20230元。 2.门诊起付标准以上局部的医疗费用，镇乡、街道级定点社区卫生效劳医疗机构报销40%；区级定点医疗机构报销20％；省、市级定点医疗机构报销2023%。 （二）住院医疗费用 1.住院医疗费用报销起付标准（以下简称住院起付标准）为500元。 2.住院起付标准以下的医疗费用由个人承担。 3.参保人员在区内定点医疗机构发生超过起付标准以上的医疗费用采取分段按比例报销： （1）500元以上至1万元（含），报销60%； （2）1万元以上至2万元（含），报销70%； （3）2万元以上局部，报销80%。 其中，未满18周岁的少年儿童或者已满18周岁但仍在我区中小学校就读的学生住院医疗费用按上述分段，报销比例分别为65%、75%、85%。 参保人员在省、市级定点医疗机构住院发生的医疗费用，分别按区内住院医疗费用分段报销比例的80%和85%执行；参保人员经区社会保险经办机构批准到非定点医疗机构（非营利性，省外限于上海、北京）住院，其发生的住院医疗费用按区内住院医疗费用分段报销比例的50%执行；参保人员外出务工期间在务工地医疗机构（非营利性）住院的，凭务工地暂住证和所在村外出务工证明，其住院发生的医疗费用，按区内住院医疗费用分段报销比例的50%执行；参保人员临时外出期间因急症在非我区的定点医疗机构（非营利性）住院，对15天内至区社会保险经办机构备案的，其发生的住院医疗费用，按区内住院医疗费用分段报销比例的50%执行。 （三）规定病种 参保人员发生的规定病种门诊医疗费用报销按住院结算，但不设住院起付标准。 规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗。 （四）报销封顶额 参保人员的门诊医疗费用、住院医疗费用、规定病种门诊医疗费用三项累计报销封顶额为7万元。对连续参加居民医保（含合作医疗保险）三年及以上的人员，从第四个年度起，其报销封顶额提高至8万元。 （五）医疗费二次补偿 参保人员当年超过报销封顶额时的医疗费用，可提出二次补偿申请。符合条件的参保人员由本人或家属提出书面申请，并填报x区城乡居民根本医疗保险医疗费用二次补偿申请表，区社会保险经办机构审核后次年1月予以二次补偿。具体补偿方法为：到达报销封顶额时的医药费用至11万元以内局部，每人根底性补偿2022元，11万元至13万元以内局部补偿30%，13万元至15万元以内局部补偿40%，15万元以上局部补偿50%，二次补偿封顶额为4万元。 （六）其他 1.对参加居民医保后参加职工医保的，原缴纳的保险费不予退还。对参加职工医保后的医疗费用按职工医保规定执行。 2.参保人员符合国家方案生育政策分娩时遇有难产发生的医疗费用参照本通知执行。 本通知从202223年1月1日起实施，此前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准，具体由区劳动保障局负责解释 第5页 共5页