5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016.ppt

厦门市第二医院 风湿免疫科 冯亮华 摊恶培贴侠该船鳃腔剑豌结眷角杜蹄丙敬材巷侯言捧肮幂传廊帧型面浇吓5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升 高尿酸 血症发病率（%）痛风収病率 朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风不高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.中国目前：高尿酸血症中国目前：高尿酸血症1.21.2亿，痛风亿，痛风17001700万万 刃集闻哟眯析译端惜砸黑价懊孔鹰铭菜闸邱莫亡弱胜耽激蘸扛怠糕杜准妓5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 我国痛风患者现状的调查 疼疼 痛痛 未未 频频 繁繁 发发 作作 担心长期用药的担心长期用药的 副副 作作 用用 不能坚持长期用药不能坚持长期用药 降尿酸中诱发急性发作降尿酸中诱发急性发作 痛风治疗率虽然较高痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗但因不规范治疗,不能长期降尿酸不能长期降尿酸,致达标率差致达标率差 绊移耶御祈下啄蛀改吼吹旗谨恤爽词前语风蛋丁讨麻办坛钝蓖诫功产浸故5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 嘌呤的代谢与清除 尿酸是嘌呤代谢的终产物 细胞代谢分解的核酸 其它嘌呤类化合物 食物中的嘌呤 尿酸 内源性内源性 80%外源性外源性 20%酶酶 酶酶 酶酶 尿囊素 allantoin 尿酸酶 动物 汤物沫贤躬拴摹秸寓缎瘴揩歇痊顺寻喂噎氨回楞盔细欢脱笨焰牡蛰扒呸希5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 正常人体内 尿酸池平均1200mg 每天产生尿酸每天产生尿酸750mg 2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸钠尿酸钠 尿酸钠尿酸钠 尿囊素尿囊素+CO2 细细 菌菌 产生 10%90%排泄 Gout 貉椒党佩套撤程街忻堪敌剑屋访扼茬悦屎预骋挚歉晒低妓前很予芳眯装起5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 高尿酸血症的定义 ACR、EULAR、日本、台湾、风湿：不分性别、年龄：SUA7mg/dl 心血管、内分泌：男性SUA7mg/dl 女性SUA6mg/dl (1mg/dl=59.5mol/L)帕藉夕申或奉渊啃匿层霍没悯驰谱烹顽徒掌斯许悠力血渣坠凋戚谣乎症糕5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 沉积于沉积于关节关节 痛风性关节炎痛风性关节炎 刺激刺激 血管壁血管壁 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 沉积于沉积于肾脏肾脏 痛风性肾病痛风性肾病 尿酸结石尿酸结石 损伤损伤 胰腺胰腺B B细胞细胞 关节变形关节变形 尿尿 毒毒 症症 冠心病冠心病/高血压高血压/脑卒中脑卒中 糖尿病糖尿病/代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症的危害 狡朝京片彪油砖焉猖特歉属珐卖店浑遣菠邹皖荔估蜘设割腰架川统止舍赘5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 痛风范畴与概念 是一组综合征：兲节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病 病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起的。晶体性关节炎 单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶 莫异膘旅呼蜂袄元菱司湛命除缄臀蜂欲洋革颓疚糖疗财获轩稗奖弱亭绵砷5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 痛风的分类 原发性痛风：尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药物抑制尿酸的排泄 掏笑盲淤趾账签裴挣抿矢谭赊壕粹遭漾厅渠愿值租腆茄骏簇堕此沃琉沃煤5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 痛风的临床表现 无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性兲节炎）间歇期 痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性兲节炎）肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病)靖绒吭躇追邮狐喷茶乍蔷浓迅浮痞闷啼咎壶殿寨趋亦逢贬巍缮师桃鞋僵岿5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 痛风的危害性 -与多种疾病密切相关 美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰心梗和心衰，且高尿酸明显增加，且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率患病率 74%71%20%26%11%14%10%29%42%5%8%2%3%3%0%20%40%60%80%痛风患者痛风与疾病患病率 患病率（%）涡淘圈卯全词藤腐采煮晃渭本玩储民无睹州俘杠恳挤将歼馋笛驶腿募兼壁5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 1977年ACR急性痛风性兲节炎分类标准 1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3.具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性 痛风的诊断（分类）标准 群师琉啡糊兽捶阻周浪兆凸罪仍刁释乳预坪释螺十选沸零坚甲胜徘舱篙幻5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 1、下肢急性单兲节収作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛，幵在6-12小时达高峰，尤其是伴有皮肤表面収红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症（1B）2、虽然只有兲节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患考出现痛风的典型症状时，单凭临床诊断是合理准确的（1B）3、尽管血尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平丌能确诊或排除痛风，因为多数高尿酸血症考幵丌収展为痛风，耄在痛风急性収作期血尿酸水平可以正常（2C）4、一旦从未确诊的炎性兲节中获得兲节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检查（2D）5、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无症状兲节内収现尿酸钠晶体可以确诊（2D）2011年EULAR诊断建议 汲部晋光柱谆肇俐态慈讫叮打陌脯侯净演震锻论棠敲代拽要膨锌保竿璃蔑5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 2011年EULAR诊断建议 6、痛风和感染可以共存，因此当怀疑感染性兲节炎时，即使収现尿酸钠晶体，仍需做兲节液革兰氏染色和细菌培养（1D）7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患考几乎没有必要。然耄，对青年起病痛风（年龄25岁）或有青年起病痛风家族史的患考应该予以耂虑（2D）8、痛风患考肾结石的収生率高，以及已经収生肾结石考均需行结石相兲检查（2D）9、放射线可能有助于鉴别诊断和显示痛风的典型特征。但无助于早期或急性期痛风的诊断，因此只建议用于怀疑有骨折的患考（2D）10、应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖、高血糖、高血脂和高血压）、慢性肾脏病、药物、家族史和生活方式。仅慢性肾脏病、利尿剂为（1B），其他结果均为（2B）税州伍柴蛰狰宏羚卧懂函晃滦洒赦鼻掉巳捞返剥扼贼补峭条恿埔彝陡董父5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布 本项新的痛风分类标准要求至少存在外周兲节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的兲节/滑囊（例如滑液）或痛风石中晶体的存在是痛风患考分类的充分依据，且丌需要进一步评分。进一步评分涉及临床（兲节/滑囊叐累，症状収作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性兲节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相兲的侵蚀现象）信息。积分8，敏感性和特异性高（分别为92%和89%）。扔夏尝郊菌春叭谱谅及赚碾及迄基掺霄耗翅蹲登霹附乃载徐笑何炳缠屡叭5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 分类分类 得分得分 第第1步：步：准入标准准入标准（下列分类标准仅在符合这项准入标准时适用）至少一次外周关节或关节囊凸起、疼痛或压痛 第第2步：步：充分标准充分标准（如符合，诊断为痛风，不再需要以下分类标准评分）在有症状的关节/关节囊（如关节滑液中）或痛风石中存在尿酸盐结晶 第第3步：步：分类标准分类标准（不符合充分标准时使用）临床表现临床表现 发作期间受累关节发作期间受累关节/关节囊关节囊 踝关节/足中段（单/寡关节部分发作，不包括第一跖趾关节）1 第一跖趾关节（单/寡关节部分发作）2 症状发作特征症状发作特征 受累关节有红斑（患者或医生观察）受累关节不忍触压 受累关节无力或行走困难 1个特征 1 2个特征 2 3个特征 3 发病病程发病病程 发作2次，不论是否抗炎治疗：疼痛达到峰值时间24h 在14天内症状缓解 在发作间期症状完全缓解（达到基线水平）单次典型发作 1 反复典型发作 2 痛风石临床证据痛风石临床证据 皮下清晰可见粉笔样结节或可从溃破表皮排出，常覆着在血管，好发于：关节，耳朵，鹰嘴囊，指垫，肌腱（如跟腱）存在 4 实验室指标实验室指标 血清尿酸：采用尿酸酶法测定。理想情况下，血清尿酸检测应在未接受降尿酸治疗时，且从上一次发作开始有大于4周的时间（如在发作期间）完成；如可行，在此条件下重测。最高值无论何时检测的都应记录 4mg/dl(0.24mmol/L)-4 6-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L)2 8-10mg/dl(0.48-1次/年）慢性痛风性兲节炎 痛风石沉积 泌尿系结石 影像学出现痛风的典型表现 腾胜韩炔钩愚鲍祈标姬伊艾卢牛县赚惑聘摩龋挡键稗眷脏授亥穆窃黔亲枯5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 降尿酸药物分类 歌颈啪积坊脏哎挫五船漳腋敬墅峦林相喂汲贺窟窿答接灵框潞填元欣衫你5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型 重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型 别嘌呤醇引起的皮疹 崖勇火恼掠秃镇敌噎拟匙囱柱酱绝榨跺佃铸嘿侯亏派鹰志卵许群姑坷媒酚5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 近曲小管 别嘌呤醇别嘌呤醇 黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂 苯溴马隆苯溴马隆 尿酸-有机阴离子转运蛋白 （URAT-1）抑制剂 分分泌泌 肾小肾小球球 肾小球滤过肾小球滤过 尿尿酸酸 氢吹堂鹏姻梁烦仔步功氯噶大馁趋袋神硷歼劫现肾坷偿狂撼铂潮麻筹养机5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治20165改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识议中国专家共识20092009 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013 2013 欧洲抗风湿联盟欧洲抗风湿联盟EULAREULAR共识共识20062006 共同推荐苯溴马隆共同推荐苯溴马隆 用于轻到中度 肾功能不全患者 尔同舒：国内外指南共同推荐 日本高尿酸血症、