6月份肺癌教学查房.ppt

肺癌的术后状态 男 69岁 患者系“肺癌术后两月余，拟行第一次化疗”入院。入院时间：住院号：入院诊断：肺癌术后状态 *生命体征：T 36.5 P 80次/分 R 17次/分 Bp124/85mmHg 既往史：患者年月日于我科行左肺上叶切除术，术后病理：差分化粘液表皮样癌 病例介绍 病例介绍 现病史 CT提示：左侧胸腔积液左上肺包裹性积气 月日行左侧胸腔闭式引流术，无明显液体引出，引出大量积气，呈II度漏气 月日于胸腔内灌注红霉素 月日拔除胸管 月日开始化疗 月日CT提示：左上肺空腔增大，再次行左侧胸腔闭式引流术，引出大量气体，II度漏气 护理体检：专科检查：颈软，气管居中，浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，呼吸正常，两肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音，左胸见陈旧性手术疤痕，愈合佳，腹平软无压痛反跳痛，肝脾肋下未及 辅助检查 日期 辅助检查 结果 月日 血常规 白细胞 3.65 109/L 血红蛋白 98g/L 月日 生化 白蛋白34.9g/L 辅助检查 日期 辅助检查 结果 月日 CT 左侧胸腔积液 月日 CT 两侧胸腔积液 月日 CT 左侧胸廓塌陷 解剖生理 1 病因病理 2 临床表现 3 诊断治疗 4 疾病讲解 解剖生理 解剖生理 肺癌的定义及病因？肺癌的定义及病因？概述 肺癌：是指来自于支气管或细支气管表皮细胞的恶性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。发病年龄多在40岁以上。以男性多见。发病原因 病因尚不明确，现认为与下列因素有关：1、长期大量吸烟 是肺癌的一个重要致病因素 2、某些化学物质、放射性物质 长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质，肺癌的发病率较高 3、人体内在因素 如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，对肺癌的发生产生影响 4、其他 人口老龄化、农村城市化、城镇工业化、不良的生活方式都会对肺癌的发生产生影响 分类 病理分型 鳞形细胞癌鳞形细胞癌(又称鳞癌又称鳞癌)未分化癌未分化癌 按细胞类型分按细胞类型分 非小细胞癌非小细胞癌 腺癌腺癌 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 小细胞癌小细胞癌 小细胞肺癌大多发生于较大的支气管，发展极为迅速，而且和吸烟的关小细胞肺癌大多发生于较大的支气管，发展极为迅速，而且和吸烟的关系比较密切。小细胞肺癌患者往往发现时已经蔓延转移，预后很差。系比较密切。小细胞肺癌患者往往发现时已经蔓延转移，预后很差。临临 床床 表表 现现 肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关。1.早期 特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现:（1）刺激性咳嗽，当癌肿继续长大且继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。（2）血性痰，痰中可带血点、血丝或断续的少量咯血；大量咯血很少见。（3）部分肺癌病人，由于癌肿造成支气管不同程度的堵塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。临临 床床 表表 现现 2、中晚期 除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时的征象（1）压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹；（2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑（3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。（5）癌肿侵犯胸膜及胸壁：可引起持续性剧烈胸痛。（6）侵入纵膈：压迫食管，引起吞咽困难等。治疗方案 没有手术禁忌的首选手术 放疗：消灭局部肺癌病灶，主要用于术后病灶的处理或配合化疗 化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的药物治疗（简称化疗）。化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。化疗的作用 1.根治性治疗根治性治疗：作为治愈癌症主要治疗方法。2.术前辅助性治疗术前辅助性治疗：作为一种辅助治疗以增强手术的疗效，杀灭可能残留的微小病灶，其目的是为了治愈。3.术后术后/放疗后化疗放疗后化疗:目的是消灭术后或放疗后的残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶。减少复发和转移，提高治愈率。4.姑息性治疗姑息性治疗：作为减轻癌症症状和改善生活质量的手段。化疗的给药方式 口服 静脉输入（最常见）肌肉/皮下注射 鞘内注射 腹腔灌注 膀胱灌注 静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。化疗的副作用 化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞 局部反应（如局部组织坏死，栓塞性静脉炎等）全身性反应（包括消化道，造血系统，心脏反应，肺毒性反应，肾功能障碍及其他反应）。生殖功能障碍 致癌作用 致畸作用 人体中增生活跃的正常造血细胞、消化道粘膜细胞和毛囊细胞更容易受到受到损伤 化疗药化疗药 近期毒性近期毒性 远期毒性远期毒性 化疗的副作用 系 统 性 毒 副 作 用 骨髓抑制 白细胞/中性粒细胞减少、贫血、血小板减少 消化道毒性 恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘 心脏毒性 心肌损害、心律失常、心功能异常 肺毒性 间质性肺炎、肺纤维化 肝肾毒性 肝肾功能不同程度损害 神经毒性 末梢和中枢神经毒性 粘膜损害 口腔黏膜炎或溃疡、食管炎 过敏症状 呼吸困难，血压下降，荨麻疹，心动过速 化疗药物的局部反应 主要表现为血管外渗漏及化学性静脉炎。化疗药外渗局部可应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤恢复。而化学性静脉炎尚无有效方法，主要依靠预防。PICC预防静脉炎 湿敷治疗静脉炎 二、化疗药物外渗的临床表现、处理流程 及预防化疗药外渗的护理措施 化疗药物的外渗的危害 发泡性药物发泡性药物(vesicant)，如长春新碱，蒽环如长春新碱，蒽环类，阿霉素类，阿霉素 刺激性药刺激性药(irritant)非刺激性药物非刺激性药物 化化 疗疗 药药 物物 外外 渗渗 组织发疱甚至坏死 化疗药物的外渗的危害 发泡性药物发泡性药物(vesicant)刺激性药刺激性药(irritant)，如氮烯咪胺如氮烯咪胺 丙脒腙和丙脒腙和VP-16 非刺激性药物非刺激性药物 化化 疗疗 药药 物物 外外 渗渗 局部轻度炎症，静脉路径疼痛，静脉炎 化疗药物的外渗的危害 发泡性药物发泡性药物(vesicant)刺激性药刺激性药(irritant)非刺激性药物非刺激性药物 如如5-FU，顺铂，顺铂，MTX，CTX 化化 疗疗 药药 物物 外外 渗渗 外渗对组织无刺激反应 一 局部组织炎性反应期局部组织炎性反应期 静脉炎性反应期静脉炎性反应期 组织坏死期组织坏死期 化疗药物外渗的临床表现化疗药物外渗的临床表现 化疗药物的外渗 见于早期，局部肿胀，红斑、见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛持续刺痛 渗漏后渗漏后23天，静脉条索状天，静脉条索状肿胀、发红，淋巴结肿大、肿胀、发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热疼痛，可出现发热 浅层组织坏死，溃疡形成累浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。结构受累。预防 静脉输入化疗药物前应评估患者血管情况，并用生理盐水建立静脉通路。化疗药物应在深静脉置管中输入（PICC、锁穿）。如为外周静脉输入化疗药应使用封闭留置针，置管位置宜选用前臂，避开关节及手背。留置针当日拔出。如为深静脉输入化疗药输注前后应冲管。外周静脉输入化疗药时加药前后应检查回血，确定在血管内时再加药。化疗外渗漏和化学性静脉炎的预防化疗外渗漏和化学性静脉炎的预防 预防 如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。指导患者保护好血管：（1）接受静脉输液侧肢体不宜过多活动，以免穿刺针头异位，造成药物外渗，引起局部组织坏死。（2）拔针后局部按压57 min，如果早松开，会造成穿刺处皮肤青紫，影响以后的静脉穿刺。（3）寒冷天气静脉穿刺前，将穿刺侧肢体用温水泡洗，使血管扩张，便于穿刺，减少多次穿刺对静脉血管的损害。回抽：接一注射器进行多方向穿回抽：接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。的残液。及时及时通知主管医生及病房护士长，通知主管医生及病房护士长，指导进一步处理。指导进一步处理。原位保原位保留针头留针头 应用解应用解毒剂毒剂 冰敷或冰敷或热敷热敷 观察并观察并记录记录 记录外渗液量、输注部位、药物浓度、记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围患者症状及累及范围 毒性反应毒性反应严重时，请外科会诊是否有外严重时，请外科会诊是否有外科指征科指征 加强加强交接，观察局部变化交接，观察局部变化 原静脉通路注入或在外渗局部皮下原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射相应的拮抗药物注射相应的拮抗药物 局部局部封闭：对外渗部位剧烈疼痛者采封闭：对外渗部位剧烈疼痛者采用用2%利多卡因利多卡因+地塞米松地塞米松5mg封闭治疗封闭治疗 冷敷可有效地缓解强刺激性药物对血管的损伤，适用冷敷可有效地缓解强刺激性药物对血管的损伤，适用于蒽环类于蒽环类药物药物热敷热敷适合于植物碱类药物的外渗，如长适合于植物碱类药物的外渗，如长春新碱春新碱/依托泊苷等依托泊苷等 患患肢抬高肢抬高24到到48小时，促进血液回流小时，促进血液回流，避免受压，避免受压 化疗药外渗的处理 化疗药对应解毒剂 化疗药物引起的过敏反应 常见引起过敏反应的化疗药常见引起过敏反应的化疗药 顺铂顺铂 氨甲喋呤氨甲喋呤 阿糖胞苷阿糖胞苷 VPVP-1616 博来霉素博来霉素 L L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶 紫杉醇紫杉醇 局部反应：荨麻疹，药疹，皮炎局部反应：荨麻疹，药疹，皮炎 全身反应：表现为发热，呼吸困全身反应：表现为发热，呼吸困难，血管性水肿，血压下降等，难，血管性水肿，血压下降等，可危及生命可危及生命 预防：预防：紫杉醇、紫素给药前给予皮质类固醇和抗组织胶药可预防或减轻过敏反应发生。L-门冬酰胺酶需做皮试。处理：肿瘤给药途中应密切观察病情变化,严密观察生命体征变化。轻度症状：如瘙痒、潮红等皮肤反应,一般不需中断用药,可对症使用H1，H2受体拮抗剂 严重过敏反应：应及时停药就地抢救，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。消化道反应1 恶心、呕吐、食欲下降在化疗中最常见副作用，发生频率和程度因不同药物和不同人而有所差异。高度致吐剂：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺（1000mg/m2）中度致吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。化疗药刺激 呕吐中枢 延髓或大脑 5-HT3受体 肠细胞受损，5-HT释放 兴奋胃肠道 启动呕吐 恶心、呕吐机制恶心、呕吐机制 营养不良，恶液质营养不良，恶液质 消化道反应 预防和护理预防和护理 在饮食方面应避免食用辛辣，油腻及有强烈气味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等在饮食方面应避免食用辛辣，油腻及有强烈气味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等 注意少食多餐，进食后切忌立即卧床，适当限制餐前餐后注意少食多餐，进食后切忌立即卧床，适当限制餐前餐后1小时的饮水量，以免食物反小时的饮水量，以免食物反流而引起恶心感流而引起恶心感 焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中5-羟色胺增高，从而加重恶心呕吐保持乐观情绪羟色胺增高，从而加重恶心呕吐保持乐观情绪及适当加用小剂量抗焦虑药物（如舒乐安定）和小剂量胃肠动力药物（如胃复安、吗及适当加用小剂量抗焦虑药物（如舒乐安定）和小剂量胃肠动力药物（如胃复安、吗丁啉）等，对改善化疗后恶心呕吐症状亦有帮助。丁啉）等，对改善化疗后恶心呕吐症状亦有帮助。目前最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药物目前最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药物：吩噻嗪类（如非那根，苯海拉明等）、吩噻嗪类（如非那根，苯海拉明等）、多巴胺受体拮抗剂（如胃复安等）多巴胺受体拮抗剂（如胃复安等）5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼，帕洛诺司琼）受体拮抗剂（托烷司琼，帕洛诺司琼）消化道反应2 腹泻腹泻-腹泻每日超过腹泻每日超过5次或出现血性腹泻需停止化疗并及时对症治疗次或出现血性腹泻需停止化疗并