new-合理用药糖皮质激素.ppt

一、生理效应一、生理效应 1 1、糖代谢糖代谢 血糖血糖 2 2、蛋白质代谢蛋白质代谢 促进分解促进分解 抑制合成抑制合成 3 3、脂肪代谢脂肪代谢 促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成 4 4、水和电解质代谢水和电解质代谢 潴钠排钾潴钠排钾,低血钙低血钙，骨质脱钙骨质脱钙。第一节第一节 糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用 二、药理作用二、药理作用 1 1、抗炎作用、抗炎作用 特点：特点：快速快速、强大强大、非特异性非特异性。早期早期抑制炎症反应抑制炎症反应，减轻渗出减轻渗出、水肿水肿、毛细毛细血管扩张血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应白细胞浸润及吞噬反应，改善红改善红、肿肿、热热、痛等症状；痛等症状；后期后期抑制毛细血管和纤维母细胞的增生抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延延缓肉芽组织生成缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成防止粘连及瘢痕形成，减减轻后遗症轻后遗症。注意注意 降低机体的防御功能降低机体的防御功能，可致感染扩散可致感染扩散、阻碍创口愈合阻碍创口愈合。2 2、免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制免疫过程的许多环节抑制免疫过程的许多环节，如抑制巨如抑制巨噬细胞吞噬噬细胞吞噬、处理抗原处理抗原，破坏和解体淋破坏和解体淋巴细胞巴细胞，小剂量主要抑制细胞免疫；大小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制剂量可抑制B B细胞转化成浆细胞的过程细胞转化成浆细胞的过程，减少抗体生成减少抗体生成，抑制体液免疫抑制体液免疫。3 3、抗毒作用抗毒作用 提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力，减减少应激刺激所引起的缓激肽少应激刺激所引起的缓激肽、前列腺素前列腺素等的产生等的产生，减轻内毒素对机体的损害减轻内毒素对机体的损害。4 4、抗休克作用抗休克作用 扩张血管扩张血管，兴奋心脏兴奋心脏，稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子减少心肌抑制因子(MDF)(MDF)形成形成。4 4、其他作用其他作用 1 1)血液造血系统血液造血系统 刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能 红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白 血小板血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原 中性白细胞中性白细胞，但功能但功能 淋巴细胞淋巴细胞 淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩 2 2）中枢神经系统中枢神经系统 提高中枢神经系统的提高中枢神经系统的兴奋兴奋性性，出现出现欣快欣快、激动激动、失眠等失眠等，偶可诱发精神偶可诱发精神失常失常。大剂量对儿童能致大剂量对儿童能致惊厥惊厥。3 3）消化系统消化系统 胃酸和胃蛋白酶分泌增多胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食提高食欲欲，促进消化促进消化，但大剂量应用可诱发但大剂量应用可诱发或加重或加重溃疡溃疡病病。三、药动学三、药动学 口服口服、注射均可吸收注射均可吸收。主要在主要在肝中代谢肝中代谢，可的松和泼尼松在可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和氢化泼尼肝内分别转化为氢化可的松和氢化泼尼松而生效松而生效,故严重肝病患者应直接用氢可故严重肝病患者应直接用氢可或泼尼松龙或泼尼松龙 与与肝药酶肝药酶诱导剂如苯巴比妥诱导剂如苯巴比妥、苯妥英苯妥英钠等合用时需加大用量钠等合用时需加大用量。维持维持时间时间(h)常用常用GCSGCS类药物的比较类药物的比较 药物药物 类类别别 水盐水盐代谢代谢(比值比值)糖代谢糖代谢抗炎作抗炎作用用(比值比值)等效等效剂量剂量(mg)t1/2(min)泼尼松泼尼松 0.6 3.5 5 200 12360.6 3.5 5 200 1236 短短效效 氢可氢可 1.0 1.0 20 90 8121.0 1.0 20 90 812 倍他米松倍他米松 0 3035 0.6 300 36540 3035 0.6 300 3654 中中效效 可的松可的松 0.8 0.8 25 90 812 0.8 0.8 25 90 812 泼尼松龙泼尼松龙 0.6 4.0 5 200 12360.6 4.0 5 200 1236 长长效效 地塞米松地塞米松 0 30 0.75 300 36540 30 0.75 300 3654 第二节第二节 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用和不良反应和不良反应 一一、临床应用临床应用 1 1.替代疗法替代疗法 肾上腺皮质及脑垂肾上腺皮质及脑垂体前叶功能减退体前叶功能减退。2 2.严重感染严重感染 1 1)严重急性感染严重急性感染 如中毒性菌痢如中毒性菌痢、暴发型流脑暴发型流脑、败败血症血症、严重肝炎严重肝炎、流行性腮腺炎等流行性腮腺炎等。注意：注意：不能消除病因不能消除病因，抗炎不抗菌抗炎不抗菌。机体的防御功能机体的防御功能，致感染扩散致感染扩散，必须与足量有效的抗菌药合用必须与足量有效的抗菌药合用。2)2)防止炎症后遗症防止炎症后遗症 如脑膜炎如脑膜炎、胸膜炎胸膜炎、心包炎心包炎、关节炎等关节炎等，防止重要脏器和要害防止重要脏器和要害部位的粘连及瘢痕形成部位的粘连及瘢痕形成，减轻后减轻后遗症遗症。3 3.免疫性疾病免疫性疾病 1 1)自身免疫性疾病自身免疫性疾病 风湿热风湿热、风湿及类风湿性关风湿及类风湿性关节炎节炎、皮肌炎皮肌炎 2 2)器官移植器官移植 3 3)过敏性疾病过敏性疾病 荨麻疹荨麻疹、过敏性鼻炎过敏性鼻炎、接触性接触性皮炎皮炎、湿疹湿疹、牛皮癣等牛皮癣等。注意：注意：不能改变免疫体质或消除不能改变免疫体质或消除病因病因，仅缓解症状仅缓解症状，停药后易复停药后易复发发。4 4.各种严重休克各种严重休克 中毒性休克中毒性休克 用药要早用药要早，量大量大，需与抗菌药合用需与抗菌药合用 过敏性休克过敏性休克 与肾上腺素合用与肾上腺素合用 低血容量性休克低血容量性休克 在补液补电解在补液补电解质或输血后效果不佳者可合用糖质或输血后效果不佳者可合用糖皮质激素皮质激素 5 5.血液病血液病 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病、再生再生障碍性贫血障碍性贫血、粒细胞减少症粒细胞减少症、血血小板减少症和过敏性紫癜等小板减少症和过敏性紫癜等。可改善症状但效果不持久可改善症状但效果不持久，停停药后易复发药后易复发。6 6.局部应用局部应用 1 1）眼科疾病眼科疾病 2 2）皮肤病皮肤病 接触性皮炎接触性皮炎、湿疹湿疹、肛门搔痒肛门搔痒、牛皮癣等牛皮癣等 严重病例需全身用药严重病例需全身用药 二二、不良反应和防治不良反应和防治 1 1.长期大量应用时的不良反应长期大量应用时的不良反应 1 1)类肾上腺皮质功能亢进综合类肾上腺皮质功能亢进综合征征 因物质代谢和水盐代谢紊乱因物质代谢和水盐代谢紊乱所致所致。如满月脸如满月脸、水牛背水牛背、向心性肥向心性肥胖胖、皮肤变薄皮肤变薄、痤疮痤疮、多毛多毛、浮肿浮肿、低血钾低血钾、高血压高血压、糖尿糖尿等等。采用低盐采用低盐、低糖低糖、高蛋白高蛋白饮食和加用氯化钾可减轻症状饮食和加用氯化钾可减轻症状。类肾上类肾上腺皮质腺皮质功能亢功能亢进综合进综合征征 2 2)诱发或加重感染诱发或加重感染 3 3)消化系统并发症消化系统并发症 诱发或加剧溃疡诱发或加剧溃疡，甚至造成消甚至造成消化道出血或穿孔化道出血或穿孔 4 4)诱发心血管系统并发症诱发心血管系统并发症 如高血压和动脉粥样硬化如高血压和动脉粥样硬化 5 5)骨质疏松骨质疏松、肌肉萎缩肌肉萎缩、伤口伤口愈合迟缓愈合迟缓、影响生长发育影响生长发育、自自发性骨折发性骨折、孕妇可致畸胎等孕妇可致畸胎等 6 6)兴奋中枢兴奋中枢 可诱发精神病或癫痫可诱发精神病或癫痫 2 2.停药反应：停药反应：1 1)肾上腺皮质萎缩和机能不全肾上腺皮质萎缩和机能不全 长期用药后减量过快长期用药后减量过快，突然突然停药或停药后半年内遇到严重应停药或停药后半年内遇到严重应激情况激情况，可发生肾上腺危象可发生肾上腺危象 下丘脑下丘脑CRH 促肾上腺皮质激素释放激素 垂体前叶垂体前叶ACTH 肾上腺皮质肾上腺皮质 GCs 处理：处理：采用激素采用激素间歇用药间歇用药、逐渐减逐渐减量停药量停药、停用皮质激素后连续应停用皮质激素后连续应用用ACTHACTH7 7天左右或在停药一年天左右或在停药一年内遇到应激情况时及时给予足量内遇到应激情况时及时给予足量糖皮质激素等措施糖皮质激素等措施，可避免发生可避免发生这类不良反应这类不良反应。2 2)反跳现象反跳现象 长期应用时长期应用时，若突然停药或减若突然停药或减量过快而致原病复发或恶化量过快而致原病复发或恶化。处理：处理：恢复激素的用量和治疗恢复激素的用量和治疗，反跳症状可缓解反跳症状可缓解，待症状完全待症状完全控制后控制后，再逐渐减量乃至停药再逐渐减量乃至停药 三三、给药方法给药方法 1 1、大剂量突击疗法大剂量突击疗法 用于抢救重危病人用于抢救重危病人,如如严重严重中毒性感染及各种休克中毒性感染及各种休克。2 2、一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 用于结缔组织病用于结缔组织病、肾病综肾病综合征合征、顽固性支气管哮喘顽固性支气管哮喘、各种恶性淋巴瘤各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞淋巴细胞性白血病等性白血病等。3 3、小剂量替代疗法小剂量替代疗法 用于垂体前叶功能减退用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后切除术后。4 4、隔日疗法、隔日疗法 定义：定义：根据皮质激素分泌的昼夜节根据皮质激素分泌的昼夜节律律，在长期疗法中将一日或两日的在长期疗法中将一日或两日的总量在隔日早晨一次给予总量在隔日早晨一次给予。原因：原因：此时正值激素正常分泌高峰此时正值激素正常分泌高峰，对皮质功能的抑制较小对皮质功能的抑制较小。以用泼尼以用泼尼松松、泼尼松龙等中效制剂较好泼尼松龙等中效制剂较好。8 8 1212 1616 2020 2424 4 4 8 8 血血浆浆氢氢考考浓浓度度 睡眠睡眠 血中氢化考的松分血中氢化考的松分泌昼夜节律泌昼夜节律 时间时间 四、用药原则及注意事项四、用药原则及注意事项 1 1、严格掌握适应征严格掌握适应征 2 2、尽量尽量避免长期大量应用避免长期大量应用 长期用药者长期用药者，应给予补钾应给予补钾、钙钙、维维生素生素D D、抗酸药及抗酸药及ACTHACTH 3 3、用于严重感染时用于严重感染时，必须必须合用足量合用足量而有效的抗菌药物而有效的抗菌药物。4 4、注意给药方法注意给药方法 应根据病情应根据病情、药物的作用和药物的作用和不良反应的特点确定制剂不良反应的特点确定制剂、剂剂量量、用法及疗程用法及疗程。注意按时辰注意按时辰规律用药规律用药。停药时要停药时要逐渐减量逐渐减量停药停药，不可骤停不可骤停。5 5、注意特殊人群用药注意特殊人群用药 （1 1）妊娠期用药妊娠期用药 （2 2）哺乳期用药哺乳期用药 （3 3）小儿用药小儿用药 （4 4）老年用药老年用药 6 6、禁忌证、禁忌证 严重精神病严重精神病、癫痫癫痫、活动性活动性消化性溃疡消化性溃疡，新近胃肠手术新近胃肠手术、骨折骨折、创伤修复期创伤修复期、高血压高血压、药物不能控制的感染禁用药物不能控制的感染禁用。