BPH的诊疗指南.ppt

BPH临床诊治指南临床诊治指南 BPH基本知识篇基本知识篇 对对BPH的定义，流行病学，病因研究，的定义，流行病学，病因研究，症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述。疗方法进行概括性的阐述。BPEBPE 前列腺增大前列腺增大 BOO 膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻 LUTS 下尿路症状下尿路症状 BPH BPH的定义的定义 组织学组织学BPH-尸检结果尸检结果 雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等。年龄的增长 有功能的睾丸 上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏 BPH的发生、发展的发生、发展 前列腺的组织构成前列腺的组织构成 分泌细胞分泌细胞 低增殖性低增殖性 基底细胞基底细胞 高增殖性高增殖性 神经内分泌细胞神经内分泌细胞 少见的细胞类型少见的细胞类型 腺上皮有三种细胞成分 间质主要有三类细胞成分 平滑肌细胞平滑肌细胞 纤维芽细胞、成纤维细胞纤维芽细胞、成纤维细胞 血管内皮细胞血管内皮细胞 LUTS/LUTS/BPHBPH的病理生理改变的病理生理改变 前列腺增生导致后尿道延长、前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄受压变形、狭窄 前列腺增生引起的膀胱前列腺增生引起的膀胱 和上尿路改变和上尿路改变 LUTS的表现形式的表现形式 储尿期症储尿期症状（包括状（包括OAB症状）症状）排尿期症状排尿期症状 排尿后症状排尿后症状 BPH的临床进展性的临床进展性 研究证实研究证实:BPHBPH是一种临床进展性疾病是一种临床进展性疾病 1）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2）BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。17%17%BPHBPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病 (MTOPS study)临床进展的比例临床进展的比例 78%临床进展的分类临床进展的分类 症状加重症状加重 3.3.BPH的临床进展性的临床进展性 与与BPHBPH进展相关的高危因素分析：进展相关的高危因素分析：年龄年龄 血清血清PSAPSA 前列腺体积前列腺体积 最大尿流率最大尿流率 残余尿量残余尿量 症状评分症状评分 影响影响BPHBPH进展的其他因素：进展的其他因素：高血压，高血脂等高血压，高血脂等 BPH的初始评估的初始评估 症状评估症状评估 体检体检 相关检查相关检查 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。表表1 1 BPHBPH诊治指南中诊治指南中初始评价初始评价手段的推荐意见手段的推荐意见 各种手段各种手段 推荐程度推荐程度 病史询问病史询问 推荐推荐 症状评分症状评分 推荐推荐 包括包括DREDRE的体检的体检 推荐推荐 血清血清PSAPSA 推荐推荐 尿液分析尿液分析 推荐推荐 尿流率尿流率 推荐推荐 超声超声检查检查（包括残余尿测定包括残余尿测定）推荐推荐 各种手段各种手段 推荐程度推荐程度 血肌酐血肌酐 可选择可选择 尿动力检查尿动力检查 可选择可选择 膀胱尿道镜膀胱尿道镜 可选择可选择 排尿日记排尿日记 可选择可选择 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 可选择可选择 尿路逆行造影尿路逆行造影 可选择可选择 CTCT 不推荐不推荐 MRIMRI（经直肠经直肠）不推荐不推荐 BPHBPH患者轻、中、重分度的原则与方法：患者轻、中、重分度的原则与方法：国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分(I(I-PSS)0PSS)0-3535分分 轻度症状轻度症状 0 0-7 7分分 中度症状中度症状 8 8-1919分分 重度症状重度症状 2020-3535分分 BPHBPH患者受下尿路症状困扰的程度：患者受下尿路症状困扰的程度：生活质量评分（生活质量评分（QOLQOL）0 0-6 6分分 BPH的诊断的诊断 在最近一个月内，在最近一个月内，您是否有以下症状？您是否有以下症状？无无 在在 五五 次中次中 症状症状 评分评分 少少 于于一一 次次 少少于于半半数数 大大 约约半半数数 多多 于于半半 数数 几几 乎乎每每次次 1.1.是否经常有尿不尽感是否经常有尿不尽感?排尿后症状排尿后症状 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 2.2.两次排尿间隔是否经常小于两小时两次排尿间隔是否经常小于两小时?储尿期症状储尿期症状 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 3.3.是否曾经有间断性排尿是否曾经有间断性排尿?排尿期症状排尿期症状 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 4.4.是否有排尿不能等待现象是否有排尿不能等待现象?储尿期症状储尿期症状 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 5.5.是否有尿线变细现象是否有尿线变细现象?排尿期症状排尿期症状 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6.6.是否需要用力及使劲才能开始排尿是否需要用力及使劲才能开始排尿?排尿期症状排尿期症状 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 7.7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次从入睡到早起一般需要起来排尿几次?储尿期症状储尿期症状 没没有有 0 0 1 1次次 1 1 2 2次次 2 2 3 3次次 3 3 4 4次次 4 4 5 5次次 5 5 症状总评分症状总评分=BPH的的治疗治疗 治疗目的治疗目的 短期目标短期目标 缓解下尿路症状缓解下尿路症状 长期目标长期目标 延缓疾病的临床进展，预防合并延缓疾病的临床进展，预防合并 症的发生。症的发生。疗效与副作用的平衡疗效与副作用的平衡 各种治疗手段的简介和适应证各种治疗手段的简介和适应证 长短期疗效的分析长短期疗效的分析 BPHBPH治疗方式的选择治疗方式的选择 等待观察等待观察 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗 治疗方式的选择应充分了解患者的意愿治疗方式的选择应充分了解患者的意愿 BPHBPH的药物治疗的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 5 5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 植物制剂植物制剂 中药中药 治疗手段治疗手段 推荐程度推荐程度 等待观察等待观察 推荐推荐 轻度患者轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者或中重度但不影响生活质量的患者 药物治疗药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 坦索罗辛坦索罗辛 推荐推荐 多沙唑嗪多沙唑嗪 推荐推荐 阿夫唑嗪阿夫唑嗪 推荐推荐 特拉唑嗪特拉唑嗪 推荐推荐 萘哌地尔萘哌地尔 可选择可选择 5 5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 临床起效临床起效3 3-6 6个月个月，前列腺体积较大者疗效更好前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺非那雄胺 推荐推荐 联合治疗联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合具有临床进展高危性的患者更加适合 受体阻滞剂受体阻滞剂+5 5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 推荐推荐 植物制剂植物制剂 普适泰等普适泰等 推荐推荐 中药中药 前瞻性前瞻性 表表2 2 BPHBPH诊治指南中诊治指南中药物治疗药物治疗手段的推荐意见手段的推荐意见 06试行版与试行版与09修订版不同之处修订版不同之处 06年年 5还原酶抑制剂还原酶抑制剂 非那雄胺非那雄胺 推荐推荐 依立雄胺依立雄胺 推荐推荐 09年年 5还原酶抑制剂还原酶抑制剂 非那雄胺非那雄胺 推荐推荐 受体阻滞剂的作用机理受体阻滞剂的作用机理 -受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。1）与安慰剂相比，各种 1-受体阻滞剂显著改善患者的症状：症状评分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25%2）各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3）连续使用1个月无明显症状改善则不应继续使用 4）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。受体阻滞剂的疗效受体阻滞剂的疗效 5还原酶抑制剂的作用机理还原酶抑制剂的作用机理 5-还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。5-reductase 5-reductase Testosterone Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone Testosterone Finasteride Enzyme Inhibition DHT DHT 1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。2）非那雄胺缩小前列腺体积达20%-30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率。5还原酶抑制剂的疗效还原酶抑制剂的疗效 非那雄胺的临床疗效非那雄胺的临床疗效-1 多项大规模随机临床试验的结果证实了非多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：那雄胺的效果：缩小前列腺体积缩小前列腺体积20-30%改善患者的症状评分约改善患者的症状评分约15%提高尿流率提高尿流率1.3-1.6ml/s 降低降低AUR及手术的风险及手术的风险50%左右左右 长期疗效得到证实，连续用药长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持年疗效持续稳定续稳定 使用非那雄胺使用非那雄胺6个月后获得最大疗效个月后获得最大疗效 保列治长期疗效和安全性研究 -PLESS Johan D.McConnell,M.D.,et al.(USA)1998.2.26 Johan D.McConnell,M.D.,et al.PLESS.The New England J.of Medicine.1998.338:557-563“保列治长期疗效和安全性研究”(PLESS)研究设计 双盲、随机、安慰剂对照、在美国进行的多中心(95年)研究 受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者 用非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗，共4年 研究现在延长到6年 PLESS-非那雄胺对AUR的影响 0 1 2 3 4 15 10 5 0 安慰剂安慰剂 非那雄胺非那雄胺 危险性下降危险性下降 57%(p0.001)急性尿潴留概率急性尿潴留概率(%)年 安慰剂组：安慰剂组：急性尿潴留发生人数急性尿潴留发生人数 36 26 20 18 急性尿潴留高危人数急性尿潴留高危人数 1503 1454 1398 1347 非那雄胺组：非那雄胺组：急性尿潴留发生人数急性尿潴留发生人数 14 11 7 10 急性尿潴留高危人数急性尿潴留高危人数 1513 1487 1449 1421 PLESS-非那雄胺对BPH相关手术的影响 0 1 2 3 4 15 10 5 0 安慰剂安慰剂 非那雄胺非那雄胺 危险性下降危险性下降 55%(p0.001)手术概率手术概率(%)年年 安慰剂组：安慰剂组：手术人数手术人数 37 52 32 31 手术高危人数手术高危人数 1503 1454 1374 1314 非那雄胺组：非那雄胺组：手术人数手术人数 18 22 9 20 手术高危人数手术高危人数 1513 1483 1438 1410 PLESS-非那雄胺对前列腺体积的影响 基基 线线 1 2 3 4 20 10 0 -10 -20 安慰剂安慰剂 非那雄胺非那雄胺 安慰剂安慰剂 n=155 136 119 98 85 非那雄胺非那雄胺 n=157 144 130 116 102 基线前列腺体积的变化基线前列腺体积的变化 (%)(%)(平均值平均值标准差标准差)相差相差 32%(p0.001)年年 PLESS-非那雄胺对最大尿流率的影响 基线基线 1 2 3 4 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 安慰剂安慰剂 非那雄胺非那雄胺 安慰剂安慰剂 n=1127 899 720 608 496 非那雄胺非那雄胺 n=1125 928 786 691 588 基线最大尿流率值（毫升基线最大尿流率值（毫升/秒）秒）