5-手外伤与断肢再植-.ppt

全军战创伤中心 手外伤与断肢再植手外伤与断肢再植 hand injury and limb replantation 赵玉峰赵玉峰 副教授副教授 第三军医大学第三临床医学院创伤外科第三军医大学第三临床医学院创伤外科 全军战创伤中心 掌握手部的基本解剖知识掌握手部的基本解剖知识 掌握手外伤的治疗原则掌握手外伤的治疗原则 掌握断肢再植的基本原则掌握断肢再植的基本原则 了解常见手部骨折、肌腱损伤、神经损伤了解常见手部骨折、肌腱损伤、神经损伤的诊断、治疗原则和处理方法的诊断、治疗原则和处理方法 教学目的与要求 全军战创伤中心 重点：重点：1.1.手外伤的检查和治疗原则手外伤的检查和治疗原则;2.2.断肢（指）的定义和分类。断肢（指）的定义和分类。难点：难点：手部功能解剖特点手部功能解剖特点 全军战创伤中心 第一节第一节 手外伤手外伤 Hand Trauma 全军战创伤中心 手部解剖特点手部解剖特点 皮肤：皮肤：手掌皮肤厚，不易滑动，便于握物；手背皮肤薄、弹性好、滑动性好，便于活动。肌肉：肌肉：外在肌和内在肌 外在肌：屈指浅、深肌（），屈拇长肌；伸指肌，食指、小指固有伸肌 内在肌：大鱼际肌、小鱼际肌、蚓状肌、骨间肌 一、应用解剖一、应用解剖 全军战创伤中心 血管：血管：动脉掌浅弓和掌深弓 静脉手背静脉网 神经：神经：正中神经、尺神经、桡神经 骨与关节：骨与关节：近远排腕骨、掌骨、指骨构成 腕骨：近排：舟月三角豆 远排：大小头状钩 手掌间隙：手掌间隙：掌中间隙和鱼际间隙 全军战创伤中心 手的功能特点手的功能特点 1.1.骨长度比例骨长度比例 手手 腕腕 ：掌：指：掌：指 =2=2：3 3：5 5 足足 跗跗 ：遮：趾：遮：趾=5=5：3 3：2 2 手与足有共同的结构，但手的手与足有共同的结构，但手的运动灵活性远远大于足运动灵活性远远大于足 全军战创伤中心 2.2.手的每种组织均有运动功能手的每种组织均有运动功能 如皮系韧带（骨皮韧带）功能：如皮系韧带（骨皮韧带）功能：1.1.保护血管神经保护血管神经 2.2.悬挂掌板悬挂掌板 3.3.固定腱鞘固定腱鞘 4.4.防止皮肤旋转防止皮肤旋转 全军战创伤中心 3.3.关节韧带也有感觉功能关节韧带也有感觉功能 在治疗手部疾病时一定要考虑每一个组织在治疗手部疾病时一定要考虑每一个组织。误区：偏重运动而忽略了感觉误区：偏重运动而忽略了感觉 外观的治疗直接影响病人的心理。外观的治疗直接影响病人的心理。病人告状不一定是医生的错，病人不告状医生不一病人告状不一定是医生的错，病人不告状医生不一定就做得对定就做得对 全军战创伤中心 4.4.伸直时伸直时4 4指不一样长指不一样长 屈曲时屈曲时4 4指一样长指一样长 5.5.屈曲时屈曲时4 4指向拇指靠指向拇指靠拢拢 偏桡侧偏桡侧 指尖指指尖指向腕舟骨。向腕舟骨。6.6.示、中指桡侧的感示、中指桡侧的感觉重要。环、小指觉重要。环、小指尺侧感觉重要。尺侧感觉重要。全军战创伤中心 7.7.掌板（即掌侧关节囊增厚的部分）掌板（即掌侧关节囊增厚的部分）作用：作用：控制过伸控制过伸 利于屈曲利于屈曲 有助侧方的稳定有助侧方的稳定 全军战创伤中心 手的体位手的体位 休息位：自然静止的姿势，各关节微屈，休息位：自然静止的姿势，各关节微屈，相对平衡状态相对平衡状态 。功能位：可以随时发挥最大功能的位置，功能位：可以随时发挥最大功能的位置，较休息位角度略大较休息位角度略大,腕背伸腕背伸20202525，拇外展，对掌，其它关节微屈，如握小拇外展，对掌，其它关节微屈，如握小球。球。全军战创伤中心 手部背面手部背面 全军战创伤中心 休息位休息位 当屈伸肌肌力不平衡时休息位将改变当屈伸肌肌力不平衡时休息位将改变 全军战创伤中心 功能位功能位 全军战创伤中心 对掌位对掌位？全军战创伤中心 捏捏 全军战创伤中心 关节囊紧张度与关节屈伸角度的关系关节囊紧张度与关节屈伸角度的关系 14mm 17mm 19mm 18mm 固定掌指关节应在屈曲40-45度 40-45度 全军战创伤中心 人与动物区别人与动物区别 感情交流感情交流 Mania 手的功能手的功能 全军战创伤中心 二、损伤原因 Causes of injury 1 1刺伤刺伤 puncturepuncture 2 2锐器伤锐器伤 sharp instrument injurysharp instrument injury 3 3钝器伤钝器伤 blunt injury blunt injury 4 4挤压伤挤压伤crash injury crash injury 5 5火器伤火器伤firearm woundfirearm wound 全军战创伤中心 切割伤切割伤 全军战创伤中心 切割伤切割伤 全军战创伤中心 电电 锯锯 伤伤 全军战创伤中心 挫挫 伤伤 全军战创伤中心 挫挫 伤伤 全军战创伤中心 绞绞 挫挫 伤伤 全军战创伤中心 绞绞 挫挫 伤伤 全军战创伤中心 碾碾 挫挫 伤伤 全军战创伤中心 冲冲 压压 伤伤 全军战创伤中心 三、检查和诊断 抢救生命是第一位，其次才是手抢救生命是第一位，其次才是手 皮肤损伤的检查皮肤损伤的检查 肌腱损伤的检查肌腱损伤的检查 神经损伤的检查神经损伤的检查 血管损伤的检查血管损伤的检查 骨关节损伤的检查骨关节损伤的检查 全军战创伤中心 了解伤口部位和性质：了解伤口部位和性质：判断受伤组织判断受伤组织 了解皮肤缺损的大小：了解皮肤缺损的大小：制定修复计划制定修复计划 了解皮肤（瓣）活力：了解皮肤（瓣）活力：颜色、温度、出血与否、颜色、温度、出血与否、毛细血管回流试验及皮瓣的情况毛细血管回流试验及皮瓣的情况 皮肤损伤的检查 全军战创伤中心 望诊：休息位改变；垂状指畸形等。望诊：休息位改变；垂状指畸形等。肌腱损伤的检查 全军战创伤中心 主动被动活动检查主动被动活动检查 指深屈肌腱损伤指深屈肌腱损伤 指浅屈肌腱损伤指浅屈肌腱损伤 同时损伤同时损伤 固定中节、固定中节、远侧指间远侧指间 不能不能 能能 不能不能 关节主动屈曲关节主动屈曲 固定其余固定其余 手指，患指手指，患指 近侧指间近侧指间 能能 不能不能 不能不能 关节主动关节主动 屈曲屈曲 全军战创伤中心 手外伤所致的神经损伤主要表手外伤所致的神经损伤主要表现为现为手部感觉功能手部感觉功能和和手内在肌手内在肌功能障碍。功能障碍。正中神经损伤正中神经损伤 尺神经损伤尺神经损伤 桡神经损伤桡神经损伤 神经损伤的检查 全军战创伤中心 是是尺神经损伤尺神经损伤的表现，为拇指、示指远侧指间的表现，为拇指、示指远侧指间关节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的关节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的“OO型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。掌指关节过伸、指间关节屈曲。Froment征征 全军战创伤中心 动脉损伤：动脉损伤：颜色苍白，温度低，指腹干瘪颜色苍白，温度低，指腹干瘪 毛细血管回流慢或无毛细血管回流慢或无 静脉损伤静脉损伤 颜色青紫，手指肿胀，颜色青紫，手指肿胀，毛细血管回流加快毛细血管回流加快 Allens test 血管损伤的检查 全军战创伤中心 骨折的一般表现骨折的一般表现 骨折的专有特征骨折的专有特征 X-ray 骨关节损伤的检查 Boxing fracture 全军战创伤中心 四、现场急救 现场急救的目的：现场急救的目的：止血，减少污染，防止进一步损伤 1 1止血止血 以压迫包扎最为常见。止血带的使用要求和注意事项。2 2创口包扎创口包扎 3 3局部固定局部固定 全军战创伤中心 五、治疗原则 1 1早期清创早期清创 手外科清创特点：手外科清创特点：麻醉和止血要求高麻醉和止血要求高 尽量保留组织尽量保留组织 2 2正确处理深层组织。正确处理深层组织。骨折、脱位及影响肢体血供的血管损伤必须一期处理骨折、脱位及影响肢体血供的血管损伤必须一期处理 肌腱、神经损伤可以二期处理肌腱、神经损伤可以二期处理 全军战创伤中心 3.3.一期闭合创口一期闭合创口 初期闭合初期闭合-大多数大多数 延期闭合延期闭合-少数少数 4.4.术后的正确处理术后的正确处理 适当固定：一般应以修复组织无适当固定：一般应以修复组织无张力为原则张力为原则 固定时间：血管吻合周；肌固定时间：血管吻合周；肌腱吻合腱吻合 周；神经吻合周；神经吻合 周；关节脱位周；周；关节脱位周；骨折骨折 周周 指间用柔软敷料；指间用柔软敷料；早期进行功能锻炼，配合理疗。早期进行功能锻炼，配合理疗。全军战创伤中心 六、手部骨折Hand Fractures 全军战创伤中心 手部骨折脱位治疗手部骨折脱位治疗 治疗标准要求高于四肢长骨；手部运治疗标准要求高于四肢长骨；手部运动精细，关节多，功能复杂，骨折要动精细，关节多，功能复杂，骨折要求解剖复位。求解剖复位。无论窗口情况和损伤的严重程度如何，无论窗口情况和损伤的严重程度如何，骨折与脱位均应立即处理。固定以可骨折与脱位均应立即处理。固定以可靠的内固定为主。靠的内固定为主。全军战创伤中心 Case1掌骨骨折内固定 全军战创伤中心 Case2 舟骨骨折舟骨骨折 fracture of scapoid bone 全军战创伤中心 CAse 3.Bennett骨折 全军战创伤中心 Case 4.指骨骨折：警惕肌腱损伤指骨骨折：警惕肌腱损伤 全军战创伤中心 Case 5.月骨脱位Lunate dislocation 全军战创伤中心 Case 6.Boxer 骨折 全军战创伤中心 肌腱损伤肌腱损伤 有良好皮肤覆盖，均应一期修复。有良好皮肤覆盖，均应一期修复。屈肌腱分区（无人区）屈肌腱分区（无人区）愈合机理：愈合机理：血液营养途径，滑液营养途径。血液营养途径，滑液营养途径。内源式愈合，外源式愈合。内源式愈合，外源式愈合。肌腱显露及修复肌腱显露及修复 强调无创操作观念。提倡显微缝合法。强调无创操作观念。提倡显微缝合法。全军战创伤中心 KesslerKessler缝合法缝合法 BunnellBunnell缝合法缝合法 全军战创伤中心 术后肌腱锻炼术后肌腱锻炼 肌腱缝合后固定时间：肌腱缝合后固定时间：34周周 “保护性被动活动”“保护性被动活动”全军战创伤中心 神经损伤神经损伤 治疗原则：治疗原则：尽量一期修复，如果不能一期修尽量一期修复，如果不能一期修 复则二期修复。复则二期修复。修复方法：修复方法：神经端端吻合法或神经移植神经端端吻合法或神经移植 缝合方法：缝合方法：神经外膜缝合法，神经束膜缝合法神经外膜缝合法，神经束膜缝合法 全军战创伤中心 第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植Limb replantation 断肢再植手术历史断肢再植手术历史 1903年Hopfner开始进行狗腿再植，但未得到预期的效果。1953年首次获得动物断肢再植的成功。1960年屠开元等在作狗断肢再植，5条成功6条失败。1963年1月我国陈中伟等首先报告成功地再植1例完全断离前臂，功能恢复良好。1964年波士顿Malt也报告了1例在1962年为一位12岁男孩上臂断离再植的情况。全军战创伤中心 陈中伟陈中伟-断肢再植之父断肢再植之父 “改写了世界骨外科历史”改写了世界骨外科历史”全军战创伤中心 定义与分类定义与分类 完全性断肢完全性断肢-外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的。不完全性断肢不完全性断肢-肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离，主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的。全军战创伤中心 完全性离断完全性离断:全军战创伤中心 不完全性离断不完全性离断 全军战创伤中心 不全离断？不全离断？全军战创伤中心 急救急救 将病人和断离的肢体后送。将病人和断离的肢体后送。近侧端加压包扎。近侧端加压包扎。断离肢体消毒敷料包扎。断离肢体消毒敷料包扎。干燥冷藏法保存肢体。干燥冷藏法保存肢体。全军战创伤中心 断肢再植的适应