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尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南 深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院 深圳大学第一附属医院深圳大学第一附属医院 泌尿外科泌尿外科 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南 1.背景背景 2.泌尿系结石分类泌尿系结石分类 3.病因及危险因素病因及危险因素 4.诊断诊断 5.治疗治疗 6.预防及随访预防及随访 尿石症诊疗尿石症诊疗指南指南背景背景 1.背景背景 ESWL、PNL、URL、腹腔镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创发展。随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视。结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南结石分类结石分类 2.泌尿系结石分类泌尿系结石分类 病因分类 晶体成分分类 解剖部位分类 线诊断分类 病因分类 代谢性结石代谢性结石 感染性结石 药物性结石 特发性结石 晶体成分分类 晶体成分分类晶体成分分类 含钙结石含钙结石 非含钙结石非含钙结石 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南危险因素危险因素 3.1.代谢异常代谢异常 3.1.1.尿液酸碱度 3.1.2.高血钙 3.1.3.高钙尿症 3.1.4.高草酸尿症 3.1.5.高尿酸尿症 3.1.6.胱氨酸尿症 3.1.7.低枸橼酸尿症 3.1.8.低镁尿症 3.2.局部病因局部病因 3.3.药物相关因素药物相关因素 药物成分就是结石成分的药物 直接诱发结石的药物 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 4.1.影像学检查影像学检查 4.1.1.B 超（推荐）超（推荐）4.1.2.尿路平片（尿路平片（KUB平片）（推荐）平片）（推荐）4.1.3.静脉尿路造影静脉尿路造影（IVU）（推荐）（推荐）4.1.4.CT扫描（可选择）扫描（可选择）4.1.5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）4.1.6.磁共振水成像（磁共振水成像（MRU）（可选择）（可选择）4.1.7.放射性核素（可选择）放射性核素（可选择）非增强非增强CT尤其是螺旋尤其是螺旋CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，螺旋运动的影响，螺旋CT还能同时对所获图像进行还能同时对所获图像进行2维及维及3维重建，维重建，发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为X线检查的的重要补充。线检查的的重要补充。CT值对结石成分及脆性可进行初步评估，对选择治疗方法提值对结石成分及脆性可进行初步评估，对选择治疗方法提供帮助。供帮助。超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。在在X平片上不同成分结石显影程度依次为：平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石，线结石，胱氨酸结石密度低，胱氨酸结石密度低，X平片上显影比较淡。平片上显影比较淡。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 4.2.实验室检查实验室检查 4.2.1.常规检查常规检查 4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石的尿液分析 4.2.3.尿液采集方案尿液采集方案 4.2.4.检查结果评价检查结果评价 4.3.结石成分分析结石成分分析 物理分析法比化学分析法精确物理分析法比化学分析法精确 化学分析法的主要缺点是所需标本量较多化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结，且分析结果不很精确果不很精确 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石的尿液分析 收集收集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量 4.2.4.检查结果评价检查结果评价 4.2.4.1.测定血清测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（浓度高（2.60mmol/L）应测定甲状旁腺激素水平来）应测定甲状旁腺激素水平来确诊确诊/排除排除HPT的诊断的诊断 4.2.4.2.透透X线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石，但石，但CT片上可显示片上可显示 4.2.4.3.禁食晨尿禁食晨尿pH高于高于5.8可考虑完全性或不完全可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（性肾小管酸中毒（RTA），应同时作酸负荷试验及血），应同时作酸负荷试验及血液液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定、钾、碳酸氢盐和氯化物测定 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 4.3.结石成分分析结石成分分析 物理分析法比化学分析法精确物理分析法比化学分析法精确 化学分析法的主要缺点是所需标化学分析法的主要缺点是所需标本量较多本量较多，且分析结果不很精确，且分析结果不很精确 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.1.肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 5.1.1.非甾体类镇痛抗炎药物非甾体类镇痛抗炎药物 5.1.2.镇痛药镇痛药 5.1.3.解痉药解痉药 5.1.3.1.M型胆碱受体阻断剂 5.1.3.2.黄体酮 5.1.3.3.钙阻滞剂（心痛定）5.1.3.4.受体阻滞剂（坦索罗辛）尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.2排石疗法排石疗法 5.2.1.排石疗法的适应症：排石疗法的适应症：（1）结石直径0.6cm。（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法；（6）腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.2.2.排石方法排石方法 （1）每日饮水2000-3000ml （2）肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别A）（3）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B）（4）中医中药 （5）溶石疗法 （6）适度运动 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗 5.3.1.治疗选择治疗选择 5.3.2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术（ESWL）5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 5.3.3.1.适应证适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备 5.3.3.5.手术步骤 5.3.3.6.常见并发症及其处理 5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放性手术治疗肾结石的开放性手术治疗 5.3.5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式 在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最适合的治疗方法。适合的治疗方法。开放性手术仅适用于一些特殊病例开放性手术仅适用于一些特殊病例 直径直径20mm或表面积或表面积300mm2的小结石，的小结石，ESWL由于其由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法结石的标准治疗方法 巨大肾结石采用巨大肾结石采用ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用治疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用PNL进行进行治疗治疗 残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的危险性其实是相当低的 口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施 经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险片并且降低结石复发的危险 5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗 5.3.1.治疗选择治疗选择 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗 5.3.1.治疗选择治疗选择 5.3.2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术 5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 5.3.3.1.适应证适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备 5.3.3.5.手术步骤 5.3.3.6.常见并发症及其处理 5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放性手术治疗肾结石的开放性手术治疗 5.3.5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式 结石的大小结石的大小 小于小于20mm的肾结石应首选的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于治疗；直径大于20mm 的结石和鹿角形结石可采用的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用或联合应用ESWL，若单用，若单用ESWL治疗，建议于治疗，建议于ESWL前插入双前插入双J管管 结石的位置结石的位置 肾盂结石容易粉碎肾盂结石容易粉碎，结石的成分结石的成分 磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 解剖异常解剖异常 ESWL治疗次数和治疗间隔时间治疗次数和治疗间隔时间 推荐推荐ESWL治疗次数不超过治疗次数不超过35次次 5.3.2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 5.3.肾结石的治疗肾结石的治疗 5.3.1.治疗选择治疗选择 5.3.2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术 5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 5.3.3.1.适应证适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备 5.3.3.5.手术步骤 5.3.3.6.常见并发症及其处理 5.3.4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放性手术治疗肾结石的开放性手术治疗 5.3.5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式 5.3.3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 5.3.3.1.适应证适应证 所有需开放手术干预的肾结石所有需开放手术干预的肾结石 输尿管上段输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径以上、梗阻较重或长径 1.5cm的大的大结石结石 特殊病人的肾结石特殊病人的肾结石 肥胖病人肥胖病人、合并、合并UPJ梗阻或梗阻或输尿管狭窄输尿管狭窄 马蹄肾、孤立肾马蹄肾、孤立肾、移植肾、移植肾、无萎缩、无积水肾结石、无萎缩、无积水肾结石 5.3.3.2.禁忌证禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备术前准备 5.3.3.5.手术步骤手术步骤 5.3.3.6.常见并发症及其处理 5.3.3.2.禁忌证禁忌证 未纠正的全身出血性疾病。未纠正的全身出血性疾病。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。未控制的糖尿病和高血压者。未控制的糖尿病和高血压者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位