4月份疑难病例讨论.doc

护理病例讨论记录单 日期：2015-4-29 查房科室：康复科 主持者：李若和 主查者：董晓露 汇报者：董晓露 参加人： 一、病人基本信息 床号：1718 姓名：林三豹 性别：男 住院号：15005664 诊断：腰椎管狭窄术后、2型糖尿病、高血压病、前列腺增生、尿路感染 二、护士汇报内容： 简要病史：患者10余年前无明显诱因下出现腰痛伴双下肢麻木，行走无力，无明显双下肢疼痛，诊断为“腰椎间盘突出症”，予手术治疗，术后患者又再次出现腰腿痛、麻木不适及行走活动障碍等表现，症状呈持续性加重表现，诊断示“腰椎管狭窄症”，再次予手术减压及内固定治疗，术后患者腰痛伴双下肢麻木反复发作。2月前，患者在家中因站立不稳而跌倒损伤，出现腰背部疼痛加重，行走活动不利，伴双下肢麻木，自觉下肢无力，行走活动受限。为求进一步康复治疗， 遂来我院。入院以来患者神清，精神一般，胃纳常，小便有时失禁，有时困难，大便无力排出，夜寐尚安，近期无明显体重减轻。既往有“高血压”病史5年余，近期服用氨氯地平片降压治疗；有“2型糖尿病史”，近期口服拜糖平片治疗；有“前列腺增生”病史，平素服用哈乐胶囊及保列治片治疗。4-4日患者左侧腰胁部及左侧臀外侧部出现大片疱疹，伴有疼痛，水泡周围皮肤发红，皮肤科会诊后诊断示带状疱疹。 体格检查：测P 70次/分，R 20次/分，BP 135/70mmHg，T 36.5℃。腰部见手术切口，腰骶部压痛及叩击痛，床上翻身活动可，双侧直腿抬高及加强试验（+-），右下肢各屈伸肌群肌力正常，左下肢各屈伸肌群肌力稍减弱，左侧伸拇肌力减弱，双下肢皮肤感觉稍下降，左侧膝腱反射较右侧稍减弱，左侧巴氏征（+-），右侧巴氏征（+），双侧髋关节活动正常，无弹性固定。 辅助检查： X线片（本院201503）：腰椎管狭窄术后，腰椎退行性变，内固定螺钉无松动断裂。  CT（本院201503）：腰椎管狭窄术后表现，腰椎退行性变。 尿常规复查提示：尿常规分析(2015-04-09本院)：干化学－PH：7.0；干化学－白细胞：-；干化学－亚硝酸盐：-；干化学－蛋白质：1+。 治疗过程：1、完善入院常规检查，如三大常规及心电图等。 2、康复科常规护理，低盐糖尿病饮食，监测血压，药物降压、降糖等、辅助营养神经对症处理。 3、功能锻炼。 其它：3-30 患者腰骶部疼痛，长海痛尺评分3分，医嘱予西乐葆一片口服止痛治疗。 3-31 患者大便难解，医嘱予开塞露塞肛、中药五帖口服润肠通便治疗。 4-1 患者存有尿路感染，医嘱予头孢他啶针静脉滴注抗感染治疗。 4-4 患者左侧腰胁部及左侧臀外侧部出现大片疱疹，伴有疼痛，水泡周围皮肤发红，考虑为带状疱疹，予阿昔洛韦分散片口服抗病毒治疗，予请皮肤科会诊处理。 4-8 皮肤科会诊后医嘱予更改更昔洛韦静脉滴注，弥可保、呋喃硫胺口服，炉甘石外用。 4-14 患者双眼干涩，分泌物增多伴瘙痒，医嘱予玻璃酸钠、比诺克辛滴眼液对症治疗。 4-17患者带状疱疹水泡已吸收，局部发红，疼痛减轻，长海痛尺评分2分，医嘱予停更昔洛韦针注射，予伐昔洛韦分散片口服抗病毒治疗。 4-20患者打喷嚏，诉鼻塞，医嘱予芙扑感冒颗粒、泰诺片口服，诉大便难行，予芪蓉润肠口服对症治疗。 4-22患者带状疱疹已结痂，继续予伐昔洛韦分散片口服抗病毒治疗。 4-21患者大便难行未见改善，医嘱予开塞露塞肛治疗。 护理诊断: 便秘：与湿热内蕴、俯气不通有关 排尿型态改变：与前列腺增生、尿路感染有关 自理能力缺陷有关：与疾病引起的 焦虑：与担心疾病预后，知识缺乏有关 有跌仆的危险：与体能虚弱、长期服用降压药有关 有低血糖的危险：与血糖控制不稳定，长期服用降糖药物有关 疼痛：与腰部疾病、带状疱疹引起的神经痛有关 舒适的改变：与所患疾病引起的疼痛有关 睡眠形态紊乱：与带状疱疹引起的疼痛有关 有感染的危险：与疱疹水泡破溃、免疫力低下有关 有视力减退、眼球感染的危险：与病毒侵犯眶上神经有关 护理措施（口头汇报） 疑难问题： 带状疱疹俗称“缠腰龙”，中医称为“缠腰火丹”“蜘蛛疮”或“蛇丹”，是一种病毒性感染，也是临床上较常见的急性疱疹样皮肤病。由于带状疱疹的病毒有亲神经的特点，发病总是沿神经走向，呈条带状，故称“带状疱疹”。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。所以做好急性期并发症的预防及护理显得尤为重要，下面大家就对该疾病相关知识展开讨论。 三、主查者分析评价和/或讨论、指导意见： 1.带状疱疹的临床表现？ 蔡丽丽回答：典型表现：疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2～3周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。 特殊表现：1）眼带状疱疹：三叉神经眼支受累，多见于老年人，见眼睑红肿，结膜充血，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，疼痛剧烈 。2）耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称为Ramsay—Hunt综合征。3）带状疱疹后遗神经痛（PHN）：带状疱疹皮损消退后，神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。4）其他：顿挫型或不全型、大疱型、出血型或坏疽型、泛发型、播散型带状疱疹。 2.带状疱疹有哪些并发症： 卓宝琴回答：（1）导致失明：疱疹发生于三叉神经眼支者，可以发生结膜及角膜疱疹，导致角膜溃疡而引起失明，严重者可能引起死亡。（2）引发肺炎或脑炎：带状疱疹如全身泛发，常伴有高热，并出现，病情严重，如不及时抢救，可致死亡。（3）导致运动性神经麻痹：疱疹病毒可散布到脊髓前角细胞及内脏神经纤维，引起运动性神经麻痹；当病毒侵犯面神经和听神经时，出现耳壳及外耳道疱疹，可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鸣、耳聋、面神经麻痹以及舌前1/3年味觉消失。（4）遗留顽固的神经痛：约有半数以上的中老年病人，疱疹消褪以后，源病灶处还会出现长时间的持续疼痛。(5)引发胃肠道及沁尿道疾病：如疱疹出现在胸、腰及腹部，可诱起发生阶段性胃肠炎及单侧性膀胱粘膜溃疡等。 3.带状疱疹临床分几型论治？具体治法，方药有哪些？ 洪飞跃回答：（一）肝经郁热型 证候：皮损鲜红，灼热刺痛，疱壁紧张，口苦咽干，心烦易怒，大便干燥或小便黄，舌红苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。 方药：治宜清泻肝火，解毒止痛，方用龙胆泻肝汤加紫草10g，板蓝根15g，延胡索10g等。 （二）脾虚湿蕴型　 证候：皮损色淡，疼痛不显，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌淡苔白或白腻，脉沉缓或滑。 方药：治宜健脾利湿，解毒止痛，方用除湿胃苓汤加减。 （三）气滞血瘀型　 证候：皮疹减轻或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，重者可持续数月或更长时间，舌黯苔白，脉弦细。 方药：治宜理气活血，通络止痛，方用桃红四物汤加制香附10g，延胡索19g，莪术10g，珍珠母20g，生牡蛎20g，磁石20g等。 4、艾灸治疗带状疱疹的方法？ 徐冬冬回答：艾灸治疗带状疱疹的原理：带状疱疹乃由火热毒邪郁于皮肤，经 络阻滞，气血壅遏而发病。采用艾灸阿是穴治 疗，以疏通局部血络，以热引热，引邪发散，拔引 郁毒。此外，艾条作为一种温热刺激具有活血消炎的作用。常用穴位：阿是穴(患处)。操作方法：可选艾炷直接灸，于皮疹的两端及分叉处施行，灸量为患者有灼热感、能耐受为度，此法适用于成年人和皮疹宜放置艾炷的部 位。亦可选艾条熨热灸，即视皮疹(损)大小，用清艾条2、3支点燃后，在局部行回旋灸，至皮损部充血发红，疼痛瘙痒消失为度，时间约20-30 分钟。此法适用于小孩或皮疹位置不宜放置艾炷的部位。每天1次，神经痛及皮疹局部辣痛厉 害者，每天进行2次，少数患者亦可进行。 李若和护士长总结：此次护理病例讨论大家准备的都很充分，进一步掌握了带状疱疹的相关知识。我们都知道带状疱疹如果治疗不当或者患者没有及时接受治疗的话很肯能遗留后遗神经痛，尤其是他不同类型的带状疱疹所带来的并发症对患者的伤害是无法预计的。在对该病人的护理过程中，我们要实施整体护理，密切观察病情，给予基础护理、用药护理，健康宣教，为患者提供优质护理服务，让患者早日康复。患者往往对疾病不了解，担心预后出现焦虑，而且由于皮肤问题，存在恐惧、紧张。因此，我们应加强心理护理，使患者加强信心。