Binswanger脑病与脑白质疏松的鉴别与-影像FTP.ppt

1 BinswangerBinswanger病与脑白质松症病与脑白质松症的鉴别与诊断标准的鉴别与诊断标准 郭洪志郭洪志 山东大学齐鲁医院神经内科（250012）2 一、一、BinswangerBinswanger病的诊断病的诊断 众所周知，Binswanger病（BD）又称皮质下动脉硬化性脑病（Subcortical arteriosclerotic encephalopathy,SAE），1894年首先由Binswanger报道。其临床特点为伴有高血压的中老年人进行性痴呆、病理为大片脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留及明显的动脉硬化。1898年Alzheimer将这种疾病称为Binswanger病（BD），诊断主要依赖于病理。3 随着人口老龄化及CT与MRI技术的广泛应用，不同病因脑白质病变的检出率明显增多，有的医生仍仅以CT与MRI诊断Binswanger病（BD），因依据欠准确而引起争论。因此有必要就BD的病理、病理生理、危险因素、临床特征作一回顾性综合介绍，并提出量化的科学的诊断新标准，以便与多种不同病因所致脑白质疏松症进行鉴别；BD不是一组疾病，而是由限定性特征性病因所引起的具有独立特点的常见临床综合征，其诊断标准必需明确清楚。4（一）、病因和病理机制（一）、病因和病理机制 首先应强调指出，Binswanger，Alzheimer及Olszewski的研究均认为本病是高血压小动脉硬化导致脑深部白质血液循环障碍，由此引起缺血性脱髓鞘改变。Fisher曾总结72例病理证实的BD病例，68例（94%）有高血压病史，90%以上合并腔隙性脑梗死。可见，高血压所致颅内小动脉和深穿支动脉硬化、管壁增厚及脂肪透明变性是其主要病因机制。5 BD的主要病变在脑室周围的深部白质，而深部白质是由长深穿动脉供血，它们很少或完全没有侧支循环，且要经很长的距离才终止到脑室壁周围深部白质，尤其在距脑室壁310mm范围内的终末区为分水岭区。上述解剖学特点决定了在高血压颅内小动脉硬化，尤其深穿支小动脉硬化是最容易引起所支配区域白质缺血，并因为是慢性缺血（无血管梗死），而最终导致缺血性脱髓鞘病理改变特点。6 但 是，目 前 有 学 者 误 解 并 混 淆 了Binswager白质脑病与脑白质疏松症之白质脑病的概念，导致了对BD认识与诊断的争议。我们认为以下现象说明，脑白质异常的病 因 与 发 病 机 理 复 杂 多 样，与 经 典 的Binswanger病有不同的概念、不同的病因、不同的病理机制，诊断标准也应不同。7（1）一些全身性因素：心脏骤停、麻醉意外、心衰、过度应用降压药等，均可造成脑白质特别是分水岭区缺血；（2）另有一些作者报道，糖尿病、红细胞增多症、高脂血症、高球蛋白血症、脑外伤及转移瘤等也都能引起广泛的脑白质损害，而U型纤维也不受累；（3）影像学和病理证实，62.5%的Alzheimer病具有脑白质损害，小动脉玻璃样变及纤维素样坏死；（4）淀粉样血管病、弹性纤维假黄瘤等等很多疾患，只要影响脑白质的正常生存环境，均可引起脑白质病变。8 病理改变 回顾以往学者对Binswanger病的病理描述，BD的主要病理改变在脑室周围深部白质。肉眼观察：白质萎缩、变薄、坚硬橡皮样，呈颗粒状灰黄色。这些改变因出现在脑室周围区域,使脑室扩大并呈显脑积水特征。9 显微镜下观察：皮质下白质广泛的髓鞘脱失。脑室周围、放射冠、半卵圆中心脱髓鞘，而皮质下的U型纤维相对完好，胼胝体变薄，但前联合通常正常。白质的脱髓鞘可能有灶性的融合，产生大片的脑损害。累及区域少突胶质细胞减少，损害附近区域有星形细胞堆积。小的深穿通支动脉壁变薄，常常有透明化，内膜纤维增生，内弹力膜断裂，外膜纤维化。血管闭塞少见，但可见腔隙性脑梗死，并常见于基底节区、丘脑、脑干及脑白质部位。10 综上 BD病人脑部病理变化，是小动脉硬化与脑白质慢性缺血脱髓鞘改变并存。脑白质损害主要是由于高血压造成的特异性脑白质慢性缺血性改变。11（二）（二）、临床与影像学表现、临床与影像学表现 1、临床表现 以往对Binswanger病的临床表现描述多种多样，给临床诊断带来极大困难，以下四个方面的概括有助于临床掌握：12 1、1具有高血压病史：发病年龄一般在55-75岁，男女发病均等，大多数病人有1次或多次卒中发作史，可有偏瘫。1、2呈慢性进行性发展过程：通常要5-10年的时间，少数可急性发病，可有稳定期或暂时好转。13 1、3逐步发展累加的神经体征：运动、感觉、视力、反射障碍通常并存。常有锥体系的无力、反射亢进、痉挛状态、病理反射等。中、后期尤其常见的是假性球麻痹及帕金森综合征一样的临床表现。1、4感知及行为异常：表现为无欲、运动减少，对周围环境失去兴趣，意志丧失、言语减少。理解、判断、计算力下降，记忆、视空功能障碍。14 2 2、神经影像学表现、神经影像学表现 需要特别提出的是，有学者对365例684岁MRI检查具有脑室周围高信号（Periventricular hyperintensity,PVH）改变病人进行临床分析，结果93.4%的病人无神经系统任何症状，临床更不符合Binswanger病的诊断。以往Goto将BD的CT表现分为3型：型病变局限于额角与额叶，尤其是额后部；型病变围绕侧脑室体、枕角及半卵圆中心后部；型病变环绕侧脑室，弥漫于整个半球。15 Kinkel等将MRI 脑室周围高信号（PVH）分为5型：0型未见PVH；型为小灶性病变仅见于脑室的前区和后区，或脑室的中部；型侧脑室周围局灶非融合或融合的双侧病变；型脑室周围T2加权像高信号改变呈月晕状，包绕侧脑室，且脑室面是光滑的；型弥漫白质高信号累及大部或全部白质，边缘参差不齐。16 另外，对多发性硬化、脑神经胶质瘤、进行性多灶性白质脑病、皮质下白质梗死、放射性白质损害、各种中毒及代谢紊乱引起的白质营养障碍都很难从CT及MRI上加以区别。17 所以，BD诊断不能片面依赖CT及MRI所见；痴呆和高血压为必备条件外，也必须结合脑血管病的危险因素、卒中发作史、局限性神经系统症状和体征，尤其是CT和MRI的影像学分型标准，才是考虑临床诊断的参数。18 为此我们提出BD影像学分型标准如下 1、CT标准：必须显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界不清；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。常见（也可不见）基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗 19 2、MRI标准：必须是侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1长T2异常信号，较CT显示更清楚，白质异常面积更大；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大；常见（也可不见）基底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。20 （三）、诊断和鉴别诊断（三）、诊断和鉴别诊断 需要提醒的是，目前国内外公认并广泛引用的David和Caplan的诊断标准而使病因变的复杂并多样化，对CT和MRI所见白质异常更没有提出具体的量化标准，从而导致在病因上、病理上、及发病机制上都在不知不觉中完全违背了BD的首先报道者Binswanger本人及命名人Alzheimer氏的原意：高血压深穿支小动脉硬化脑白质广泛慢性缺血性脱髓鞘痴呆的病因病理机制；也就导致了目前人们对Binswanger病认识和诊断的模糊，并最终影响了与多种不同病因所致脑白质疏松症等所有白质异常疾病鉴别的困难。我们首先回顾David与Caplan提出的BD诊断标准如下：21 David提出的BD诊断标准 首先：痴呆是必须具备的条件，而且是经神经系统检查和心理学测验所证实的。22 其次：下列三项条件必须具备二项以上：脑血管病的危险因素或患者全身性血管疾患（高血压、糖尿病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、心律紊乱）；具有脑血管病的局限性神经症状和体征（卒中发作、锥体束征、小脑及锥体外系症状、感觉障碍等）；皮质下损害的症状和体征（帕金森综合征、步态异常、肌胀力增高、尿便功能障碍）。23 CT及MRI所见：CT为脑室周围白质区及半卵圆中心大致对称的低密度影，边缘模糊，呈月晕状，多数伴有多发性腔隙性脑梗死灶及程度不同的脑室扩大或脑出血残腔。MRI所见，为侧脑室前角、后角及体部周围呈对称性月晕状长T1长T2异常信号。在脑室周围、半卵圆中心及基底节等处，可伴有多发腔隙性或大片脑梗死，少数可见脑出血残腔，常伴有脑室扩大及脑萎缩。24 Caplan提出的BD诊断标准 第一，具备危险因素：如高血压、淀粉样血管病、弹性纤维假黄瘤、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、心肌梗死、梅毒、红细胞增多症、粘膜腺癌、严重的高脂血症和高球蛋白血症等 25 第二，临床特征有三：1.发病年龄55-75岁，男女发病均等。2.常有腔隙综合征的症状及体征，可能有进行性的亚急性神经症状，局灶性癫痫发作，步态、运动、感知、行为障碍。3.在5-10年内进行性发展，稳定期、高峰期症状在一段时间内不一，可出现锥体束征，锥体外系表现，步态不稳，假性球麻痹，乏力、惰性、失去兴趣、意志丧失，缺乏判断力、理解力，反应差，记忆、言语、视空间功能障碍。26 第三，神经放射学特点：斑样、无规则的脑室周围白质疏松、无规则的脑室周围损害伸入到下面邻近的白质、脑室后内侧角的低密度融合，可能与放射冠、半卵圆中心相联系。可伴有多发性腔隙性梗死，脑积水。27 总之，Binswanger病不是神经放射学诊断，更不是临床表现的大杂烩，以往神经病学家及放射学家通过CT或MRI的表现诊断为BD的许多患者，不符合发现者和命名者原意。28 因此制定统一的Binswanger病与脑白质疏松症（LA）的诊断与鉴别诊断的标准尤为必要。Biswanger病是一组临床非常常见、但又非常限定特征的缺血性脑血管病综合征，临床不应忽视诊断标准。为此本文提出BD的临床诊断标准如下，供同道们讨论。29 Binswanger病临床诊断的六条标准如下：(1)、有高血压（或血压不稳定）病史的中、老年人；(2)、认知障碍是必须具备的条件，而且是 心理学测验所证实的。(3)、多数潜隐起病，逐渐进展加重。极少 数可亚急性发病。也可呈台阶状发展，可有数月 乃至数年的稳定期或暂时好转。典型者临床表现 为高血压、卒中发作史、慢性进行性痴呆三主征 30(4)、必须有积累出现的神经体征：如运动、感觉障碍或仅有腱反射亢进、病理征阳性。中、后期可有可无帕金森综合征、假性球麻痹等，个别患者伴有尿失禁或癫痫发作。31（5）、影像学标：（CT与MRI标准具备其中任何一项即可）CT标准：必须显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界不清；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。常见（也可不见）基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。32 MRI标准：必须是侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1长T2异常信号，较CT显示更清楚，白质异常面积更大；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大；常见（也可不见）基底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。33(6)、排除Alzheimer病、Pick病、无神经系统症状和体征的脑白质疏松症及其它多种类型的特异性白质脑病等。应特别注意到，当伴有脑梗死灶或脑出血陈旧病灶时切记另行诊断。34（四）鉴别诊断 1.脑白质疏松症：脑白质疏松症（Leukoaraiosis,LA）是由多种不同原因引起的脑白质异常改变的一组临床综合征，LA可见于脑血管病、糖尿病、Alzheimer病等多种疾病，并且在正常老年人中也占有一定的比例。鉴别在于病因不等同；病理虽有相仿，也不等同，如LA的白质异常可很轻微或变化不一；BD所具有的三主征（高血压、卒中发作、慢性进行性痴呆）一般不完全具备；甚至轻型LA一个也不具备 35 但特别需要指出的是，脑白质疏松症作为影像学描述的一组病因不统一的临床综合征，也包括了早期或亚临床期Binswanger病造成脑灌注不足而引起的白质异常改变，如随着病情发展，达到临床符合BD诊断标准就明确诊断为Binswanger病，不符合者即为脑白质疏松症。总之，脑白质疏松并不一定是Binwanger病。36 2.Alzheimer病：AD和BD鉴别有一定困难，两者均有记