500例肉眼血尿中的红细胞光镜下形态分析.doc

500例肉眼血尿中的红细胞光镜下形态分析 作者：周月平 【摘要】目的：我们对500 例肉眼血尿在光镜下作红细胞形态的观察，以探讨尿中红细胞形态对临床肾脏损害部位判断的应用价值。方法：普通光学显徽镜下现察500例血尿标本中悬浮红细胞的形态和红细胞活体染色后的形态。结果：光镜下红细胞形态在肾小球性血尿中以多形态畸形改变的红细胞增多为主(共204例，占87.93%)，而在非肾小球性血尿中则是以正常形态红细胞为主（共210例，占78.36%）。 【关键词】  血尿；红细胞形态；光学显徽镜；肾脏疾病 　　肾脏疾病的早期诊断多年来都是医学界关心的焦点之一。尿液标本取材简便，无创伤，可连续追踪随访，被认为是早期诊断肾脏损伤的重要手段。血尿[1]是泌尿系统疾病中常见的临床表现，尿液中红细胞的出现有许多种原因,外伤、炎症、结石、结核、肿瘤等疾病都可以使尿中出现红细胞.对尿中红细胞的形态学观察对区分肾性与非肾性血尿有很大的临床意义。国内外专家发现，肾小球性血尿中至少有2种以上红细胞形态的改变；非肾性血尿中红细胞大小及形态一致,以单一正常形态红细胞为主[2]。在疾病早期，正确地观察红细胞数量、形态的变化，可以避免一些不必要的、创伤性检查，如何准确观察尿中红细胞的数量、形态变化对疾病诊断至关重要。 　　1  材料与方法 　　1.1 标本来源   　　本院住院病人和门诊患者（2005年7月至2008年7月）中符合血尿诊断标准的血尿标本共500份（男273例，女227例）；其中232例为肾小球性疾病，268例为非肾小球性血尿（包括尿路感染、肾结核、肾结石、膀胱癌等）。所有病例均经临床及实验室各项检查（超声、CT或X射线片、尿液分析和细菌培养等）检查确诊。 　　1.2 仪器和试剂   　　上海磁极80-2低速尿沉渣离心机；美国Diasys尿沉渣分析系统(配Nikon ECLIPSE 80i光学显微镜)；2%普鲁士蓝。 　　1.3 检查方法   　　留取10 ml新鲜尿，以1 500 r/min，离心5 min，弃去上清液，留沉渣0.2 ml，混匀。先用吸管吸取 0.1 ml 沉渣涂抹于洁净的玻片中，盖以干净的盖片后，以普通光学显微镜的高倍镜观察并计数100个～200个红细胞，分别记录各种形态红细胞的数量；另加1滴2%普鲁士蓝（2 g普鲁士蓝溶于100 ml生理盐水），混匀静置5 min后，吸管吸取0.1 ml涂抹于洁净的玻片中，盖以干净的盖片后，以普通光学显微镜的高倍镜观察并计数100个～200个红细胞，亦分别记录各种形态红细胞的数量；将两者结果相互参照，可以减少结果判断的误差。 　　1.4 判断标准   　　我们将尿中出现的不同形态的红细胞(参照BIRCH和FAIRL的诊断标准)[3]按形态学分为下述3种: (1)均一性红细胞血尿：红细胞外形及大小正常，在少数情况下也可有血红蛋白丢失(影细胞)或外形轻微改变(棘细胞)，但变化是均一的，整个尿标本中不存在2种以上细胞形态，不伴红细胞管型。(2)非均一性红细胞血尿：红细胞尺寸大小不等，外形呈两种以上的多样性变化，常见下列形态：皱缩红细胞、面包圈型、致密斑型、芽孢型、靶型、花环型、空泡型、缺口型、不规则型、大型红细胞、小型红细胞、破碎红细胞等。(3)混合性血尿：均一性红细胞和非均一性红细胞各占50%；并将畸形红细胞的数量>8 000个/ml者定为肾小球性血尿[4]。 　　2 结果  　　500例血尿标本中，光镜下红细胞形态在肾小球性血尿中，以多形态畸形改变的红细胞增多为主（共204例，占87.93%），而在非肾小球性血尿中则是以正常形态红细胞为主（共210例，占78.36%），未见有多形态畸形红细胞者。血尿中红细胞形态变化与病变类型的关系(见表1)。表1   红细胞形态变化与病变类型的关系（略） 　　3 讨论  　　导致尿中红细胞形态改变的原因除红细胞本身的病理因素和红细胞通过损伤的肾小球基底膜的狭窄裂缝处时受到机械损伤外，还由于红细胞进入肾小管和集合管中，反复受微环境中渗透压、PH值的影响。尿液红细胞镜检不仅对泌尿系统疾病，如外伤、炎症、结石、结核、肿瘤等疾病的诊断有意义，而且对各种原发性或继发性急性和慢性肾小球肾炎或肾病的诊断和鉴别诊断也有重要的价值，而尿红细胞形态对区分肾性与非肾性血尿的临床意义更大。   　　临床上分辨是否为肾小球性血尿，比较不容易，虽然许多肾小球性血尿的病人常伴有蛋白尿，但有不少病人可以没有蛋白尿，特别是隐匿性肾小球肾炎及一些IgA肾病，如果不做尿中红细胞的形态观察也是难以诊断。自1979年Birch和Fairley首先用相差显微镜观察尿红细胞形态变化来鉴别肾性和非肾性血尿以来，国内外有不少学者采用位相显微镜、暗视野、固定染色、活体染色等将尿沉渣中的红细胞进行形态学分类并进行临床研究，他们发现肾小球性血尿中至少有2种以上红细胞形态的改变，即红细胞大小改变与形态异常和红细胞内血红蛋白分布与含量变化。非肾小球性血尿中红细胞大小及形态一致，以单一正常形态红细胞为主，其敏感性和特异性分别为94%和96%[5]。因此位相显微镜检查显然是判断尿中红细胞形态的首选方法。但相差显微镜的价格比较昂贵，国内多数医院没有购置，而普鲁士蓝红细胞活体染色与位相差镜检查结果的符合率达99.4% [6]。因此，我们用2%普鲁士蓝做尿中红细胞活体染色和光镜直接镜检相结合的方式来进行检测。   　　虽然鉴别血尿中的红细胞来源的方法很多，但由于价格因素和需要特殊设备，有些在国外较成熟的项目在国内并不能常规开展。通过对500例肉眼血尿在光镜下作红细胞形态的观察，发现其实用价值和经济价值是很大的，计数血尿中各种畸形红细胞并判断红细胞的来源，方法简单，无需特殊设备，对红细胞本身无人为影响，其鉴别肾小球性血尿的敏感性和特异性都较高,是一项简单、可行的判断血尿红细胞来源的无创伤性的初筛手段。可使为数不少的肾小球性血尿病人避免一些损伤性的检查，如静脉肾孟造影、膀胱镜、逆行肾孟造影及肾血管造影等，并大大地节约医疗费用，减少患者痛苦，使血尿病人获得及时的诊断和治疗。   　　通过此文，我们认为在做上述损伤性检查之前，应先辨明血尿是肾小球性血尿亦或是非肾小球性血尿。如为肾小球性血尿，则不应做上述损伤性检查，而应该做有关肾小球疾患方面的检查。 【参考文献】  　   　[1]丛玉隆,马骏龙.几种检测尿红细胞方法的价值与互补关系[J].中华医学检验杂志,2002,25(3):263. 　　[2]Peacock PR, Souto HL, Penner GE,et al. What is gross hematuria?Correlation of subjective and objective assessment [J].J Trauma,2001,50:1060-1062. [3]Briner, VA, Reinhart WH. In vitro production of glom erular red cells:role of pH molality[J].Nephron,1990,56:13. 　　[4]Fairely R F, Hematuria .A simple method of identifying glomeruler bleeding[J].kidney Int,1982,21:105. 　　[5]毛晓玲 , 叶任高 . 血尿的的诊断现状 [J]. 国外医学内科学分册 ,1992,19(5):205. 　　[6]苏晓林,藏秀娟.光镜对尿中红细胞形态观察的意义[J].辽宁医学杂志,2001,15(4):181-182.