5.癌症疼痛诊疗规范.pptx

癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房 癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范 “癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”创建活动创建活动 主办：卫生部医政司主办：卫生部医政司 承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCOCSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司协办：萌蒂（中国）制药有限公司 癌症疼痛治疗工作癌症疼痛治疗工作的重要性的重要性 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%25%；晚期癌症；晚期癌症患者的疼痛发生率约为患者的疼痛发生率约为6060-8080，其中，其中1/31/3的患者为重度的患者为重度疼痛疼痛 癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量体生活质量 癌痛病因癌痛病因 癌痛病因大致可分为三类癌痛病因大致可分为三类 :1.肿瘤肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所移累及骨等组织所致致 2 2.抗抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生产生 3 3.非非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的素所致的疼痛疼痛 疼痛机制与分类疼痛机制与分类-病理生理学机制病理生理学机制 疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼伤害感受性疼痛痛及及神经病理性神经病理性疼痛疼痛 （1 1）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛绞痛 （2 2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛疼痛 疼痛机制与分类疼痛机制与分类-按发病持续时间按发病持续时间 疼痛按发病持续时间分为疼痛按发病持续时间分为急性疼痛急性疼痛和和慢性疼痛慢性疼痛：癌症疼痛大多表现为慢性疼痛癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较与急性疼痛相比较，慢性疼慢性疼痛持续时间长痛持续时间长，病因不明确病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象分离现象，可伴有痛觉过敏可伴有痛觉过敏、异常疼痛异常疼痛、常规止痛治疗疗效常规止痛治疗疗效不佳等特点不佳等特点 慢性慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼慢性疼痛的发生痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受如伤害感受器过度兴奋器过度兴奋、受损神经异位电活动受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感痛觉传导中枢机制敏感性过度增强性过度增强、离子通道和受体表达异常离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构中枢神经系统重构等等 癌痛的评估癌痛的评估 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“癌症疼痛评估应当遵循“常规常规、量化量化、全面全面、动态评估动态评估”的原则”的原则 癌痛评估癌痛评估-常规评估常规评估 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者 有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的 病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将 疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染 以及肠梗阻等急症所致的疼痛以及肠梗阻等急症所致的疼痛 癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近量化评估疼痛时，应当重点评估最近2424小时内患者最小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度 癌痛量化评估通常使用三种方法癌痛量化评估通常使用三种方法：1.数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)2.2.面部表情评估量表法面部表情评估量表法 3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)癌痛量化评估：数字分级法癌痛量化评估：数字分级法(NRS)(NRS)使用使用疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用将疼痛程度用0 0-1010个数字依次表示，个数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表示表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（轻度疼痛（1 1-3 3）中度疼痛（中度疼痛（4 4-6 6）重度疼痛（重度疼痛（7 7-1010）疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 癌痛量化评估：面部表情评分法癌痛量化评估：面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照对照面面部表情疼痛评分量表部表情疼痛评分量表进行疼痛评估进行疼痛评估，适用于表达困难适用于表达困难的患者的患者，如儿童如儿童、老年人老年人，以及存在语言或文化差异或以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表 无痛 剧痛 癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类中度、重度三类：（1 1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰无干扰 （2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇镇 痛药物，睡眠受干扰痛药物，睡眠受干扰 （3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药药 物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被被 动体位动体位 癌痛评估癌痛评估全面评估全面评估 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神如精神病史，药物滥用史病史，药物滥用史)等等 全面评估通常使用全面评估通常使用简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗进行个体化的疼痛治疗 癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估 癌痛动态评估是指持续癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者动态评估癌痛患者的疼痛变化情况的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度包括评估疼痛程度、性质性质变化情况变化情况，爆发性疼痛发作情况爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻疼痛减轻及加重因素及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等以及止痛治疗的不良反应等 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要要。在止痛治疗期间在止痛治疗期间，应当记录用药种类及应当记录用药种类及剂量滴定剂量滴定、疼痛程度及病情变化疼痛程度及病情变化 居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础基础 癌痛的治疗癌痛的治疗 （一）（一）治疗原则治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体状况，情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，有效应用止痛治疗手段，持续、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量地提高患者生活质量 （二）（二）治疗方法：治疗方法：癌痛癌痛的治疗方法包括：病因治疗的治疗方法包括：病因治疗(如抗癌治疗如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗药物止痛治疗和非药物治疗 药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（根据世界卫生组织（WHOWHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：止痛治疗的五项基本原则如下：（1 1）口服给药口服给药：口服为最常见的给药途径：口服为最常见的给药途径 （2 2）按阶梯用药按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物 （3 3）按时用药按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆