ARDS肺复张的测定-邱海波.ppt

急性呼吸窘迫综合征肺复张的急性呼吸窘迫综合征肺复张的测定与应用测定与应用 邱海波邱海波 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 东南大学急诊与危重病研究所东南大学急诊与危重病研究所 内容提要内容提要 ARDS病理生理病理生理 ARDS肺复张容积测定肺复张容积测定 P-V曲线法曲线法 等压法等压法 CT法：法：Gattinonis vs Roubys ARDS肺复张测定应用肺复张测定应用 明确肺不张的分布与特点明确肺不张的分布与特点 评价评价SI or Sigh的肺复张作用的肺复张作用 评价评价PEEP维持肺复张的作用维持肺复张的作用 指导指导PEEP选择选择 Lung volume decreased markedly (TLC,VC,TV,FRC)-alveolar edema -pulmonary surfactant -Interstitial pumonary edema depress brochiole and induce spasm Compliance reduced significantly Ventilation/perfusion mismatch -intrapulmonary shunt and dead space like effects ARDS病理生理特点病理生理特点 ARDS病理生理病理生理 CT scan 70-80%的肺野呈现高密度区的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位分布：下垂部位(dependent field)提示：提示：参与通气肺泡明显减少参与通气肺泡明显减少(20-30%)肺损伤具有不均一性肺损伤具有不均一性 肺容积减少肺容积减少Small lung Baby Lung ARDS病理生理病理生理 A and C finding in the acute or exudative phase B and D Finding in the fibrosing-alveolitis phase ARDS病理生理病理生理 肺容积肺容积/顺应性明显降低顺应性明显降低 ARDS病理生理病理生理 Reduced range of volume excursion:Low compliance Flattening at low and high volumes:Lower and upper inflection points Bigatello:Br J Anaest 1996 Volume Pressure NORMAL ARDS 顺应性曲线明显右下移位顺应性曲线明显右下移位 肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低 ARDS病理生理病理生理 Upper and Lower Inflection Points Lower 呼气末肺泡塌陷呼气末肺泡塌陷 吸气早期肺泡再开放吸气早期肺泡再开放 Upper 吸气末肺泡顺应性明显吸气末肺泡顺应性明显 降低，肺泡过度膨胀降低，肺泡过度膨胀 ARDS病理生理病理生理 Volume Pressure Lower Inflection Point Upper Inflection Point 通气通气/血流失调血流失调 肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依赖区，炎症或不张区重力依赖区，炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍生理性低氧缩血管反应：障碍 ARDS病理生理病理生理 Imagine the Hardness to Blow up a Ballon.Imagine the Hardness to Blow up a Ballon.VPeasy hard spatial&elastic limitations Laplacian Law It needs higher initial pressures to overcome the surface tension to open up a bubble to wider diameters!ARDS病理生理病理生理 Sustain inflation Sigh 小潮气量通气小潮气量通气PHC,避免肺泡过避免肺泡过度膨胀度膨胀 最佳最佳PEEP避免避免剪切力剪切力(Shear force)性损害性损害 Volume Pressure 肺开放与保护性通气策略的基本内容肺开放与保护性通气策略的基本内容 ARDS病理生理病理生理 Lung volume decreased markedly Atelectrauma Keep the lung open Open the lung Prevent volutrauma SI and Sigh PEEP ARDS病理生理病理生理 内容提要内容提要 ARDS病理生理病理生理 ARDS肺复张容积测定肺复张容积测定 P-V曲线法曲线法 等压法等压法 CT法：法：Gattinonis vs Roubys ARDS肺复张测定应用肺复张测定应用 明确肺不张的分布与特点明确肺不张的分布与特点 评价评价SI or Sigh的肺复张作用的肺复张作用 评价评价PEEP维持肺复张的作用维持肺复张的作用 指导指导PEEP选择选择 PV曲线法曲线法 Step 1:测量测量PEEP所致的所致的 FRC(吸气末撤掉吸气末撤掉PEEP并延长呼气时间并延长呼气时间)FRCVE(ZEEP)VE(PEEP)肺复张容积测定肺复张容积测定 PV曲线法曲线法 Step 2:Step 2:分别描计分别描计ZEEPZEEP和和PEEPPEEP的的P PV V曲线曲线 Step 3:Step 3:肺复张容积：肺复张容积：RV=VRV=V2020(PEEP)+(PEEP)+FRCFRC V V2020(ZEEP)(ZEEP)肺复张容积测定肺复张容积测定 等压法等压法 呼吸模式：呼吸模式：BIPAP 条件：条件：Ph 20 cmH2O，PEEP分别为分别为0、5、10、15 cmH2O，Ti 6S 测定：测定：延长呼气时间，测定延长呼气时间，测定ZEEP呼出呼出气量。在不同气量。在不同PEEP时吸气末撤掉时吸气末撤掉PEEP，延长呼气时间，测定呼气量延长呼气时间，测定呼气量 肺复张容积测定肺复张容积测定 等压法等压法 肺复张容积测定肺复张容积测定 0 01001002002003003004004005005005 510101515PEEP水平水平(cmH2O)复复 张张 容容 积积(ml)P-V法法等压法等压法P-V曲线法与等压法的比较曲线法与等压法的比较*#与与PEEP5cmH2O相比较，相比较，*P 0.05;与与PEEP10cmH2O相比，相比，P 0.05;与与P-V曲线法相比，曲线法相比，#P 0.05*#肺复张容积测定肺复张容积测定 肺复张容积测定肺复张容积测定P P-V V曲线法曲线法 等压法虽然简单，但准确性较差等压法虽然简单，但准确性较差 不能代替不能代替P P-V V曲线法曲线法 目前肺复张容积的测定仍宜采用目前肺复张容积的测定仍宜采用 P P-V V曲线法曲线法 肺复张容积测定肺复张容积测定 CT method 膈顶上膈顶上1cm CT层面层面 PEEP与与ZEEP比较比较 Gattinoni L.Am J Respir CCM,1995,151:1807 全肺扫描全肺扫描 区别过度膨胀，膨胀，部分复张和塌陷区区别过度膨胀，膨胀，部分复张和塌陷区 Luiz M,Rouby JJ.Am J Respir CCM,2001,163:1444 肺复张容积测定肺复张容积测定 CT法法-Gattinoni 肺复张容积测定肺复张容积测定 原理原理 CT空气空气=0Hu，CT水水=1000 Hu CT值值=500Hu，肺组织，肺组织50%空气空气+50%水水 ARDS塌陷肺塌陷肺CT值值 100Hu 100Hu，塌陷肺泡复张，塌陷肺泡复张 后，后，100Hu+100Hu内肺组织减少内肺组织减少 方法方法 ZEEP和和PEEP通气呼气末通气呼气末CT扫描扫描 膈肌顶上膈肌顶上1cm 计算计算CT值在值在 100 Hu 100 Hu范围内体素结果之差范围内体素结果之差 Gattinoni L.Am J Respir CCM,1995,151:1807 原理原理 充气不良区充气不良区(100Hu500Hu)、正常充气区正常充气区(500Hu 900Hu)、无充气区无充气区(100Hu+100Hu)和过度充气区和过度充气区(900Hu 1000Hu)。肺泡复张肺泡复张，充气不良和正常充气充气不良和正常充气肺区体积增加肺区体积增加 方法方法 ZEEP和和PEEP呼气末螺旋呼气末螺旋CT，根据层面厚度计算不同，根据层面厚度计算不同CT值肺体积，肺复张后充气不良与正常充气肺组织体积值肺体积，肺复张后充气不良与正常充气肺组织体积增加值增加值 肺复张容积测定肺复张容积测定 CT法法-Rouby Luiz M,Rouby JJ.Am J Respir CCM,2001,163:1444 Gattinonis vs Roubys CT法比较法比较 肺复张容积测定肺复张容积测定 优点优点 缺点缺点 Gattinoni 结果直观结果直观 操作简单操作简单 设备要求低设备要求低 单一层面不代表整单一层面不代表整体体 未计算充气不良肺未计算充气不良肺泡的复张泡的复张 扫描时间较长扫描时间较长 Rouby 多层扫描，反映整多层扫描，反映整肺情况肺情况 计算充气不良肺泡计算充气不良肺泡 扫描时间缩短扫描时间缩短 需特殊设备与软件需特殊设备与软件 测定过程复杂测定过程复杂 CT methods:Rouby vs Gattinoni 1 124240 0400400800800120012001600160020002000volume/mlvolume/mlZEEPZEEPPEEP15PEEP15OverdistendedOverdistendedNormally aeratedNormally aeratedPoorly aeratedPoorly aeratedNonarratedNonarrated0 06 60 05050100100150150200200ZEEPZEEPPEEP15PEEP15OverdistendedOverdistendedNormally aeratedNormally aeratedPoorly aeratedPoorly aeratedNonarratedNonarratedLuiz M,Rouby JJ.Am J Respir CCM,2001,163:1444 肺复张容积测定肺复张容积测定 内容提要内容提要 ARDS病理生理病理生理 ARDS肺复张容积测定肺复张容积测定 P-V曲线法曲线法 等压法等压法 CT法：法：Gattinonis vs Roubys ARDS肺复张测定应用肺复张测定应用 明确肺不张的分布与特点明确肺不张的分布与特点 评价评价SI or Sigh的肺复张作用的肺复张作用 评价评价PEEP维持肺复张的作用维持肺复张的作用 指导指导PEEP选择选择 ARDSARDS肺不张的影响因肺不张的影响因素素-附加静水压附加静水压 Hydrostatic pressure=(1 CT/-1000)Height Maximum sternovertebral dimention of human thorax:20cmH2O PEEP 20cmH2O不能使不能使ARDS患者肺泡完全复张患者肺泡完全复张 动物动物ARDS Mean Airway pressure 25 cm H2O ARDS肺复张应用肺复张应用 ARDS下肺气体含量明显降低下肺气体含量明显降低 62%62%12%12%65%65%18%18%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%Fraction of gas/%Left lower lobeRight lower lobeNSARDSCT scan ARDS study group.AJRCCM,2000,161:2005 A