k第十一章-颈肩腰腿痛的康复.ppt

颈肩腰腿痛：一组以引起颈肩腰腿疼痛为主要症状的疾病的总称，是骨科常见病。国外统计：5070的人一生曾患有腰腿痛 14的人一生曾患有颈肩痛 第一节第一节 颈肩腰腿痛的临床分类诊断颈肩腰腿痛的临床分类诊断 颈肩痛：特指颈项部、肩胛部等处疼痛及上肢放射性疼痛、麻木、无力等 腰腿痛：特指腰、腿、臀部疼痛及下肢放射性疼痛、麻木、无力等 不包括脊柱肿瘤、结核等特异原因所引起 一、脊柱本身疾患 1脊柱损伤(1)急性损伤：脊柱骨折、脱位、急性椎间盘突出(2)慢性损伤：脱位、脊柱滑脱、椎间盘突出 2脊柱炎症(1)化脓性炎症：(2)特异性感染：脊柱结核(3)非化脓性炎症：强直性脊柱炎 3退变性骨关节病 4代谢性疾患 5、骨发育异常 6、脊柱肿瘤(1)原发性脊柱肿瘤(2)继发性脊柱肿瘤 二、椎管内疾患 三、骶髂关节疾患 四、脊柱旁肌筋膜疾患 五、内脏疾病牵涉痛类疾患 一、颈背部筋膜纤维织炎 指慢性劳损、寒冷、潮湿等引起颈背部筋膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变并伴有一系列临床症状的综合征。(一)病因与病理 长期屈颈等不良体位 使颈背部肌肉处于牵张状态 致使痉挛、缺血、缺氧 寒冷、潮湿引起血液循环改变：缺血、缺氧 筋膜、肌肉充血、水肿、渗出：引起纤维化(二)临床表现 1各年龄段均可发病，中青年常见 2冬、春、深秋季节常见。空调普及，夏季也常见 3疼痛特点 颈肩背部弥漫性酸胀痛、沉重感、思睡，烦躁 疼痛可向后枕、上肢放射，多无阳性体征 疼痛部位可触及结节、条索 遇热或按摩疼痛缓解 4疼痛部位 斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附着处或肌腹 5功能障碍 颈椎及相应肩关节活动受限(三)诊断要点 1病史：有受寒、潮、长时间屈颈不良体位史 2有典型疼痛，封闭后症状明显减轻或消失 3四肢肌力、感觉、反射无改变 4辅助检查 X-线颈椎生理性前凸可减小或消失 CT和MRI无异常、RF(-)、ASO(-)、CRP正常(四)鉴别诊断 颈椎病、颈椎结核、肿瘤 病史、体格检查、辅助检查 二、颈部软组织劳损 颈部肌肉、筋膜、韧带等软组织慢性损伤性病变(一)病因与病理 颈部急性软组织损伤末及时治疗，受损肌肉及筋膜纤维化及瘢痕，压迫周围神经引起疼痛 受损肌肉及筋膜弹性反复损伤，诱发疼痛 长期不良体位致颈部反复小量肌肉损伤，引起肌肉疲劳、纤维化、弹性降低、失去控制肌肉的能力(二)临床表现 劳累后颈项部酸胀不适或疼痛 后枕、肩部沉重感，一般无放射症状 轻症者颈部活动无受阻，重症者颈部活动受限 颈椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌压痛点 痛点封闭症状减轻或消失 X线检查：部分患者可有颈椎生理曲度改变 50岁以上者可有颈椎骨质增生和椎间隙变窄(三)诊断 病史、体征、辅助检查 三、颈椎病 颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发性颈椎骨性病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、推动脉、交感神经等)，并出现相应的临床症状者称为颈椎病。(一)病因 1颈椎间盘退行性变是最基本的原因 椎间盘由纤维环、髓核及椎体上/下软骨板组成 维持颈椎正常解剖结构 保证颈椎生理功能正常进行 椎间盘在2025岁后逐渐退变 表现：髓核、软骨板水含量下降 纤维环透明变性，纤维增粗，紊乱，裂隙形成 各种急慢性损伤可加快椎间盘退变 椎间盘退变后，椎间隙高度下降 椎后关节囊、棘上、棘间、黄及前后纵韧带松弛 脊柱稳定性降低，相邻推体间出现异常活动 椎体前后缘、钩椎关节、关节突增生 黄韧带、后纵韧带肥厚、钙化 神经根、脊髓、椎动脉、交感神经、食管受压迫 2发育性颈椎管狭窄 椎管正中矢径与椎体正中矢径比值0.75 发育性颈椎管狭窄人群椎管内容积小 椎间盘退变后更易引起相应症状 3颈椎的先天畸形 先天性椎体融合 融合的椎体相临的椎间盘负荷加大 椎间盘退变加剧(二)分类诊断 1颈型 发生于颈椎退行性变初期 颈椎间盘退行性变引起颈椎内外平衡失调，刺激窦椎神经及反射性肌痉挛而引起一系列症状 临床表现：枕、颈、肩疼痛、酸胀不适，压痛点 颈肌僵直、颈部活动受限，无明显神经系统体征 X线：颈椎曲度改变或椎间关节不稳 MRI：颈椎间盘变性 2神经根型 常见于3050岁 突出的颈椎间盘、增生的小关节及钩椎关节压迫或刺激神经根引起 累及一根或多根神经根，单侧多见，亦可双侧 根性症状如麻木、疼痛是典型的症状 范围与颈神经根支配区域一致 颈肩部多伴有疼痛，痛点封闭无效 压顶试验：头偏向患侧，用手向下压迫头部出现放射性疼痛或麻木 臂丛牵拉试验：手抵于颞侧顶部，将其推向健侧，另手握患者手腕牵向相反方向出现放射性疼痛或麻木 引颈试验：患者坐位，检查者双手托住患者下颏，逐渐向上牵引颈椎以扩大推间孔，患者上肢疼痛、麻本等症状减轻或消失 影像学检查：X线：颈椎生理弯曲减小，变直或反向 受累节段钩椎关节、椎后关节增生，骨赘形成 部分患者项韧带钙化、椎间隙变窄 MRI：椎间盘变性、髓核突出偏向一侧，神经根受压 CT：钩椎关节、后关节突部增生，椎间孔前后径狭窄 3脊髓型 约占颈椎病的1015 颈脊髓受压迫、缺血 引起脊髓传导功能障碍 椎体束损害为本型主要特点 表现：四肢肌力减退、肌张力增高，行走、持物不稳 腱反射活跃或亢进，出现病理反射 严重者可出现不完全性痉挛性截瘫 可伴有脊髓丘脑束损害，表现痛温觉减退 影像学检查：X线：椎体后缘、关节突增生；椎管绝对值14mm 部分患者椎管与椎体正中矢径比值0.75 MRI：硬膜囊受压，可伴有相应节段颈髓变性 CT：椎间盘后中央型突出、椎体后缘增生 黄韧带钙化、硬膜囊受压变形 4椎动脉型 颈椎横突孔增生狭窄 钩椎关节、上下关节突增生肥大 椎间不稳定使椎动脉狭窄、扭曲变形、痉挛 椎动脉硬化或先天性狭窄 临床表现：眩晕：旋转性、摇摆性，眩晕时可伴有耳鸣 偏头痛：颞部、顶枕部，多为跳痛或刺痛 猝倒：椎动脉受刺激痉挛引起 突然四肢乏力而摔倒，然后可自行站立行走 眼部症状：突发眼肌痉挛、复视、视物不清、弱视、失明 其他：神经衰弱、记忆力减退 胃肠不适，呼吸心血管症状 上述症状多因颈部活动而诱发加重 辅助检查：X线：颈椎钩椎关节增生、椎间孔狭窄 颈椎不稳定及枕颈段畸形 CT及MRI：椎间孔狭窄 MBA：椎动脉有无狭窄、扭曲、变形 DSA：显示椎动脉图像，明确诊断及手术定位 TCD：显示颅内主要动脉的流向、流量 70患者椎基底动脉血供异常 5交感神经型 交感神经症状为主的颈椎病称交感神经型颈椎病 临床表现：交感神经兴奋症状：头痛、头晕、枕后痛、眼后痛 眼干涩、视力下降、Horner征阳性 心动过速、心前区疼痛不适、血压升高 四肢多汗、头面肢体麻木乏力、发音障碍 交感神经抑制症状：头昏眼花、心动过缓、血压偏低 胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等 影像学检查：X线：颈椎退行性改变，钩椎关节增生，椎间隙变窄 MRI：椎间盘变性 6其他型(主要指食管受压者)椎体前方骨质增生，骨刺明显突出压迫食管引起 临床表现：进食尤其是进硬质食物后有梗咽感 部分患者有进食后胸骨后烧灼样疼痛感 X线：椎体前方骨形成，骨赘突出 钡餐检查显示食管狭窄、钡剂通过缓慢(三)鉴别诊断 1颈型颈椎病的鉴别 (1)颈背部筋膜纤维织炎(2)肩周炎 又称五十肩、冻结肩 多发于50岁左右，女性多于男性 肩关节周围疼痛，可伴背部、上臂痛 肩盂、结节间沟、三角肌起点有压痛点 肩关节活动受限，外展、内外旋受限明显 患肢无感觉、肌力和反射异常 2神经根型颈椎病的鉴别 (1)颈椎结核 发病缓慢，早期可表现颈肩背痛 可出现上肢放射性疼痛，麻木、甚至四肢瘫 结核史，低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力 受累颈椎棘突可有压痛及叩痛 X线、CT、MRI：椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大 抗涝治疗有效(2)腕管综合征 腕管内压力增加、导致正中神经受压迫引起 正中神经支配区麻木、刺痛、拇外展肌无力、萎缩(3)肘管综合征 肘外翻、尺神经沟骨折畸形愈合、骨质增生，肘管内肿物刺激或压迫尺神经引起 手尺侧半痛温触觉减退，手内在肌萎缩，“爪形手”(4)腕尺管综合征 骨折、腕横韧带增厚、囊肿等致腕尺管狭窄、尺神经受压引起 环小指麻木、手内肌无力(5)网球肘 前臂伸肌止点处慢性损伤引起肱骨外上髁周围疼痛 封闭治疗疼痛明显缓解或消失(6)胸廓出口综合征 压迫臂丛神经、锁骨下血管引起上肢症状 上肢麻木、乏力、疼痛 上臂、前臂及手部尺侧半钱感觉减退 尺侧屈腕肌、指浅屈肌、手内肌肌力减弱(7)其他 前臂骨间背侧神经卡压综合征 骨间掌侧神经卡压综合征 3脊髓型颈椎病的鉴别诊断(1)进行性脊髓性肌萎缩 多为青壮年发病，对称性大小鱼际肌萎缩、无力 逐渐累及上肢、躯干及下肢 可伴肌束震颤，全身感觉正常，病理征阳性 (2)肌萎缩性侧家硬化症 40岁后发病，上下运动神经元同时损害为特征 肌萎缩可累及身体任何部位，手部肌萎缩首发症状 腱反射亢进，病理征阳性，可出现吞咽困难 无客观感觉异常，有主观感觉异常，麻木、疼痛 肌电图检查有助于诊断(3)脊髓空洞症 30岁左右发病，节段性分离性感觉障碍 可伴有上肢肌力减退，肌萎缩 皮肤营养障碍，关节损害，脊柱侧弯 MBI检查可明确诊断(4)脊髓内肿瘤 进展较快 较早出现四肢肌力、感觉及膀胱功能障碍 脑脊液蛋白含量增多 MRI检查有助于鉴别 4椎动脉型及交感神经型颈椎病的鉴别诊断 (1)梅尼埃病 内耳疾病(迷路积水)，眩晕、听力障碍和耳呜为特征 恶心、呕吐、面色苍白、出汗，水平眼震、耳鸣 每次眩晕发作均使听力受损(2)冠心病 胸骨中上1/3部位疼痛 多向左肩、左上臂、前臂及手的内侧放射 有明确的诱因、口服硝酸甘油后疼痛症状缓解 5其他 食道癌多见于老年患者，进行性吞咽困难为特征 食管吞钡X线检查、食管脱落细胞检查可鉴别 四、棘上棘间韧带损伤 (一)病因及病理 腰5骶1是棘间韧带损伤最好发部位 直接暴力和间接暴力易发生急性损伤 长期弯腰工作易发生慢性损伤(二)临床表现及诊断 主诉有外伤史或长期弯腰工作史 腰痛、乏力，弯腰时明显伸腰困难，翻身受阻 棘上韧带损伤压痛较浅，棘间韧带损伤压痛较深 痛点封闭后疼痛明显减轻或消失 五、急性腰扭伤 劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜或韧带纤维断裂，导致系列临床症状称为急性腰扭伤(一)病因及病理 姿势不当：弯腰、伸膝、搬重物、弯腰扭身持物 急性应力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外 早期：肌肉、筋膜纤维撕裂、出血、渗出、水肿 后期：血肿机化、瘢痕组织形成(二)临床表现及诊断 有明确外伤史，伤后即出现腰痛 伤重者当即出现剧烈腰痛，伤轻者次日出现腰痛 咳嗽、翻身、起立、颠簸时腰痛加重 卧床休息症状好转 体格检查：腰部压痛点，触及条索状肌痉挛，腰椎活动受限 直腿抬高试验诱发腰痛，但下肢无放射性疼痛 封闭后腰痛好转，直腿抬高试验正常 X线：腰椎生理性前凸减小或消失及脊柱侧凸 六、腰背部筋膜纤维织炎 寒冷、潮湿、劳损等致腰背部筋膜及组织出现水肿、渗出及纤维性变，出现一系列临床症状()病因与病理 早期：肌筋膜组织充血、水肿、渗出 后期：肌肉及筋膜纤维化、粘连及小结节形成(二)临床表现及诊断 受潮、受凉、劳累后腰、背、臀部疼痛 久坐、久卧后疼痛加重，遇热后疼痛减轻 腰、背、臀部可有一处或多处压痛点 痛点封闭可减轻疼痛症状 七、腰肌劳损 腰部受凉及其筋膜长期受牵张、扭伤、受压等积累性损伤所致(一)病因与病理 长期坐位、弯腰者腰部肌肉、筋膜反复损伤 急性腹扭伤未经及时治疗可致腰肌劳损 病理变化：肌肉、筋膜及韧带的无菌性炎症(二)临床表现与诊断 临床表现：反复腰部钝痛或酸胀沉重感 晨起重、活动减轻，劳累、气候变化加重 有压痛点，封闭后症状减轻或消失 轻者腰部活动不受限，重者腰部活动受限 下肢无感觉、肌力及反射异常 直腿抬高试验阴性 X线多无明显异常 八、腰椎间盘突出症 椎间盘退变，纤维环撕裂，髓核向后突出压迫脊髓、神经根或马尾神经所出现的综合征 是腰腿痛常见原因 腰椎间盘在脊柱的负荷和运动过程中承受强大的应力，易劳损和退变 95的腰椎间盘突出位于L4L5、L5S1(一)解剖概要 脊椎骨共32块，椎间盘共23个 椎间盘总厚度约占脊柱全长的1/5、l/4 连接、稳定、增加活动及缓冲震荡等作用 椎间盘由软骨板、纤维环及