ICU病人发热!解读.ppt

ICU病人发热原因的识别、处理思路病人发热原因的识别、处理思路 青岛市市立医院ICU 曲彦 提要提要 定义定义 启动发热的评估启动发热的评估 发热的病因分析发热的病因分析 热度、热型与疾病热度、热型与疾病 体温变化与疾病体温变化与疾病 ICU不典型感染病例的诊断不典型感染病例的诊断 ICU内新出现发热的处理指南内新出现发热的处理指南 发热的定义发热的定义 一些文献把发热定义为一些文献把发热定义为核心温度核心温度38（100.4F）。）。另外一种定义另外一种定义则是则是两次连续的体温两次连续的体温38.3（101F），对于粒细胞减少的病人，），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度38.3，或者，或者38.0并并且时间超过且时间超过1小时。小时。通常认为正常体温为通常认为正常体温为37（98.6F）。在健康人群中，这个体温受）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0的波动，干重体力活时，温度的波动，干重体力活时，温度可以上升可以上升2-3。许多许多ICU将体温将体温38.3看作是发热看作是发热,在在ICU病房中各种环境因素也可病房中各种环境因素也可以改变体温以改变体温（专门的床垫、散热的灯、空调、体外循环、腹腔灌洗、（专门的床垫、散热的灯、空调、体外循环、腹腔灌洗、透析、持续血液滤过）。透析、持续血液滤过）。体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。启动发热的评估启动发热的评估 测量体温测量体温 不同体温测量方法的准确性不同体温测量方法的准确性 最准确的方法最准确的方法 肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头 可选的方法（依准确性排序）可选的方法（依准确性排序）口腔探头、红外线耳内测量口腔探头、红外线耳内测量 其他不可靠的方法其他不可靠的方法 颞动脉测温、腋下测温、化学指示剂测温颞动脉测温、腋下测温、化学指示剂测温 建议：建议：在在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(级级)。对于中性粒细胞减少。对于中性粒细胞减少 的患者，应避免使用直肠体温测量法的患者，应避免使用直肠体温测量法(级级)。确定发热阈值确定发热阈值 1.重症监护病人体温重症监护病人体温38.3就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。然而，对于免疫力低下病然而，对于免疫力低下病 人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。2.新出现新出现383的体温或的体温或36的低体温而无明确的原因，均应进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像的低体温而无明确的原因，均应进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像 学检查寻找感染证据学检查寻找感染证据（级级）。发热的病因分析发热的病因分析 构成发热的最常见的“三大类”疾病分别是感染构成发热的最常见的“三大类”疾病分别是感染56.5，结缔组，结缔组织病约占织病约占20，肿瘤占，肿瘤占10。在在ICU，Bota等在他们的研究中发现，发热的最常见原因是感染，等在他们的研究中发现，发热的最常见原因是感染，术后和脑出血。术后和脑出血。有其它的研究显示住院的病人发热的最常见原因是感染。有其它的研究显示住院的病人发热的最常见原因是感染。感染性发热感染性发热 非感染性发热非感染性发热 吸收热吸收热 体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常 药物热药物热 非感染性炎症状态等非感染性炎症状态等 罗百灵 朱锦棋 胡成平 发热原因待查102例临床分析 J .中国抗感染化疗杂志，2004，4（4），231233 D Peres Bota,L.Lopes Ferreira,et al.Body temperature alterations in the critically ill.JIntensive Care Med,2004,30:811-816 McGowan JE,Jr.,Rose RC,Jacobs NF,Schaberg DR,Haley RW(1987)Fever in hospitalized patients.With special reference to the medical service.Am J Med 82:580586 热度、热型与疾病热度、热型与疾病 重症监护病房病人的发热可表现有：重症监护病房病人的发热可表现有：低热（又称微热，低热（又称微热，41）常见热型有常见热型有:驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等 低热低热 疾病处于恢复状态中疾病处于恢复状态中 危重病人由于受到疾病的打击机体长时间的处于负氮平危重病人由于受到疾病的打击机体长时间的处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，当机体从低反应状态逐步衡状态，蛋白质合成严重不足，当机体从低反应状态逐步恢复的过程中可以出现低热恢复的过程中可以出现低热 中、重度贫血中、重度贫血 创伤和严重感染所致的中重度贫血创伤和严重感染所致的中重度贫血 长期住院而缺乏营养支持的病人出现的营养不良性贫血长期住院而缺乏营养支持的病人出现的营养不良性贫血 术后一周术后一周 内出血的吸收内出血的吸收 合并结核感染合并结核感染 近几年，在重症监护病房合并结核感染的病例时有报道，因此在由近几年，在重症监护病房合并结核感染的病例时有报道，因此在由合并结核发生的高危因素的患者如长期从事采煤采矿等粉尘下作业、合并结核发生的高危因素的患者如长期从事采煤采矿等粉尘下作业、以前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长期应用抗生素治疗者一旦出现以前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长期应用抗生素治疗者一旦出现低热就要考虑到其合并结核感染的可能性低热就要考虑到其合并结核感染的可能性 病人体质衰弱而感染较重病人体质衰弱而感染较重 一种是患者本身因慢性疾病使得机体长期处于消耗状态而伴有不一种是患者本身因慢性疾病使得机体长期处于消耗状态而伴有不同程度的营养不良，机体的免疫力极差，机体一旦并发感染后，其自同程度的营养不良，机体的免疫力极差，机体一旦并发感染后，其自身的免疫系统无法被感染所激活，表现为机体的低反应状态而出现低身的免疫系统无法被感染所激活，表现为机体的低反应状态而出现低热；热；另一种情况是患者的机体在发生感染后一直表现为高热持续不退，另一种情况是患者的机体在发生感染后一直表现为高热持续不退，在未更改治疗方案的情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机在未更改治疗方案的情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机体的应激状态作出评估后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状体的应激状态作出评估后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状态。中等度热或高热中等度热或高热 各种微生物感染（一种或二种以上）各种微生物感染（一种或二种以上）基础疾病多且严重基础疾病多且严重 住院时间长住院时间长 反复应用多种抗生素反复应用多种抗生素 有创性的操作多且频繁有创性的操作多且频繁 据欧洲据欧洲17个国家个国家ICU危重病患者（危重病患者（10038名）进行的医院感染调名）进行的医院感染调查（查（EPIC）中发现，）中发现，45的危重病患者有不同程度的感染，其中的危重病患者有不同程度的感染，其中21为在为在ICU中获得。中获得。输液或输血反应输液或输血反应 恶性肿瘤恶性肿瘤 恶性肿瘤坏死吸收所致，但也不能排除肿瘤因子释放导致机体的体温恶性肿瘤坏死吸收所致，但也不能排除肿瘤因子释放导致机体的体温调节中枢功能障碍引起的发热调节中枢功能障碍引起的发热 药物热药物热 临床上主要表现为用药后立即或用药后临床上主要表现为用药后立即或用药后714天出现的无法用当前天出现的无法用当前病症解释的低热至中等热病症解释的低热至中等热,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、全身可伴有皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、全身不适等。不适等。超高热超高热 体温中枢受累体温中枢受累 如重症颅脑疾病（包括急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。常伴有明显如重症颅脑疾病（包括急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。常伴有明显的意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差的征兆。对该类患者引起的发热，的意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差的征兆。对该类患者引起的发热，要求在最短的时间内将体温恢复至正常范围内，否则患者会很快因高热衰竭而死亡。要求在最短的时间内将体温恢复至正常范围内，否则患者会很快因高热衰竭而死亡。脓毒症脓毒症 脓毒症（脓毒症（sepsis）是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发）是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床危重患者的最主要死症，进一步可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。亡原因之一。散热障碍散热障碍 多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等 产热过多产热过多 该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能减退危象及垂体该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能减退危象及垂体前叶功能减退危象等）、恶性高热等。前叶功能减退危象等）、恶性高热等。驰张热驰张热（高热在（高热在24小时内波动达小时内波动达2以上）。在以上）。在ICU最常见于败最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。缔组织病等。稽留热稽留热（高热持续于（高热持续于3940上下，达数天或数周之久，上下，达数天或数周之久，24小小时内体温波动在时内体温波动在1以内）。在以内）。在ICU最常见于大叶性肺炎最常见于大叶性肺炎和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（早和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（早期）、恙虫病等期）、恙虫病等 再发热再发热 高热期与无热期各持续若干天，周期的互相交替。可见于高热期与无热期各持续若干天，周期的互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。回归热、鼠咬热等。间歇热间歇热 体温突然上升至体温突然上升至39以上，常常伴有恶寒或寒战，历时数以上，常常伴有恶寒或寒战，历时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此热型最常见于化脓性局灶性感染。高，如此反复发作，此热型最常见于化脓性局灶性感染。不规则热不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在ICU较常见较常见于呼吸机相关性肺炎（于呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。体温变化与疾病体温变化与疾病 病人体温平稳后，近期突然上升需考虑？病人体温平稳后，近期突然上升需考虑？有效抗生素停用过早有效抗生素停用过早 感染处出现局部脓肿形成感染处出现局部脓肿形成 如肺炎合并肺脓肿、如肺炎合并肺脓肿、胆囊炎合并胆道脓肿等。胆囊炎合并胆道脓肿等。合并二重感染合并二重感染 由于应用抗生素或病人免疫力受由于应用抗生素或病人免疫力受抑发生霉菌感染。抑发生霉菌感染。新发菌株感染新发菌株感染 常见于置入引流管的病人或常见于置入引流管的病人或ICU存存在交叉感染。在交叉感染。药物热药物热 常表现为体温平稳数日后，再次上升。常表现为体温平稳数日后，再次上升。发热持续不退时需考虑？发热持续不退时需考虑？由菌血症转为脓毒症由菌血症转为脓毒症 感染微生物对药物不敏感或