ICU危重病人从头到脚的评估.ppt

ICUICU危重病患者危重病患者的健康评估的健康评估 主要内容 从头到脚的评估方法从头到脚的评估方法 护理评估的分类 护理评估的内容 护理评估的目的 护理评估的概念 概念概念 护理健康评估是指一种有计划、系统的收集患者健康状态资料，并对资料的价值进行判断的过程。概念 护士用自己的感官或传统的检查工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察 系统的检查 评估的目的 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。护理诊断或临床问题、护理需要,评估作为选择护理干预方案的基础 评价治疗和护理的效果。高高 级级 评评 估估 护理护理 评估评估 基基 础础 评评 估估 护理评估的分类 根据评估的内容 护理评估的分类 身身 体体 系系 统统 评评 估估 护理护理 评估评估 从从 头头 到到 脚脚 评评 估估 根据评估的方法 高级评估的内容 基本的健康评估基本的健康评估 病史、体格检查、心理社会性评估 临床诊断性技能临床诊断性技能 ECG 分析 CXR分析 ABG 分析 化验报告分析 临床监测性技能监测临床监测性技能监测 血液动力监测：AP、CVP、CO 呼吸监测：SpO2&ETCO2 脑神经监测：ICP 基础护理评估的内容 获取病历 生理检查 心理及社会性的评估 基础护理评估的内容 获取病历 主诉 病史 过往手术 心理社会史:吸烟、喝酒、饮食习惯 过敏情况 基础护理评估的内容 生理检查 4 4 种基本检查技术种基本检查技术 望诊,触诊,叩诊,听诊 检查方式检查方式 由头到脚式 评估 按身体系统式 评估：心血管系统、呼吸系统、脑神经系统 基本健康评估的内容 心理及社会性的评估 心理性 个性自我、生理自我 社会性 角色功能:主要角色、次要角色、最次要角色 相互依赖性：情感支持 护理评估的时机 入科时评估 床边交接班时评估 查房时评估 外出检查前及回室时评估 手术后回室时的评估 转科前的评估 从头至脚式评估概念从头至脚式评估概念 从头到脚评估法（Head-to-Toe Exam）是护士常用的一种标准评估方法，指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。背部 脚部 手部 会阴 腹部 胸部 颈部 头部 护理评估 从头至脚式评估顺序从头至脚式评估顺序 检查前先作基本观察 首先观察患者的 ABC 情况 呼吸型态:通气模式-IPPV/CPAP 氧气需求:FiO2 60%氧合情况:SpO2 96%心血管情况：BP/,HP/强心药使用情况：多巴胺、去甲肾、肾上腺素 a)a)头部头部 检查清醒程度 拍肩膀/轻扣额头 叫唤患者的名字 昏迷患者：GCS评估 a)a)头部头部 检查瞳孔 形状 大小 对称 对光反应 瞳孔的反应 间脑 间脑 小、有反应 N 散大、固定 脑桥 针尖样 中脑 居中固定 顶盖板 大、固定 瞳孔的变化：瞳孔的变化：突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有脑疝形成。双侧瞳孔缩小：珠网膜下腔出血、有机磷农药中毒，使用吗啡/冬眠类药物。双侧瞳孔针尖样：脑桥损伤、冬眠灵类药物中毒。a)a)头部头部 检查清洁程度 眼睛：水肿、发红 口鼻腔：异物、出血、咽喉部情况 耳朵：出血 口腔气味：口腔气味：烂苹果味酮症酸中毒；氨臭味肝昏迷；大蒜味有机磷中毒。口唇色泽：口唇色泽：发绀心、肺功能不全；樱桃红色CO中毒 a)a)头部头部 检查鼻胃管标记是否正确 检查鼻胃管是否固定牢固 回抽胃液 管道的评估内容管道的评估内容 管道标识：有无？管道标识：有无？留置时间：是否过期留置时间：是否过期?固定位置固定位置:是否符合要求？是否符合要求？固定妥善：是否固定妥善：是否?脱出、移位脱出、移位:有无？有无？连接装置：袋连接装置：袋/瓶瓶/球球 出入量多少：要求出入量多少：要求h/h/每每24h24h 管口敷料情况：有无渗血、渗液，更换时间？管口敷料情况：有无渗血、渗液，更换时间？管道堵塞、受压、扭曲、夹管道堵塞、受压、扭曲、夹/开？开？a)a)头部头部 检查ETT标记是否正确 检查ETT是否固定牢固 检查气囊压力 a)a)头部头部 检查头的后枕部有无压疮 特别是脑外科患者、脊柱损伤患者、小儿、a)a)头部头部 检查 ICP 及头部的引流管(如有)确保固定牢固、位置是否合适 确保引流管畅通 b)b)颈部颈部 检查有无肿胀或瘀伤 浅表淋巴结有无肿大：颌下、锁骨上、腋下 b)b)颈部颈部 检查气管有无移位 b)b)颈部颈部 检查颈部的导管 确保固定牢固 观察有无渗血或感染 敷料是无过期 c)c)胸部胸部 视诊视诊 观察呼吸形态有无异常 观察胸廓起伏情况、是否扩张对称、有无畸形 c)c)胸部胸部 触诊 有无肿块、压痛 双侧胸廓扩张是否对称 是否有触觉性震颤 c)c)胸部胸部 叩叩诊诊 共鸣音：減少/钝音 胸腔积液、血胸、肺纤维化、肺炎 共鸣音：增強 气胸、肺气肿 c)c)胸部胸部 用听诊器去听 呼吸音 呼吸音 正常的气管音/支气管音 呼吸音 正常的支气管肺泡音 呼吸音 正常的肺泡音 呼吸呼吸音音 异常呼吸音 呼吸音增強(异位性支气管音)特点：粗糙 由于声音传递增加使得肺周呼吸音 如：肺实变 呼吸音 异常呼吸音 呼吸音減弱 特点：气流减弱使局部得呼吸音减弱 如：气胸、肺萎缩,肋膜积水 呼吸音 罗音/爆裂音 特点：象在水中吹气泡声,鞭炮声 吸气時在小气管听到 因为空气通过有液体或痰的小气管所产生的 如：气管炎症、感染、充血性心衰竭 严严重程度重程度 轻轻度度 中度中度 严严重重 喘鸣音 高调,悦耳（富音乐性）气管收缩、痉挛(哮喘有关)吸气时在小气管听到 呼吸音呼吸音 c)c)胸部胸部 用听诊器去听 心音(+/-)部位：主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣 c)c)胸部胸部 检查深静脉导管(如有)确保固定好 观察有否渗血或感染 敷料是否过期 c)c)胸部胸部 检查胸部伤口(如有)确保其敷料有无固定好 观察有无渗血或感染 检查胸部引流管(如有)确保固定好 确保引流管畅通 d)d)腹部腹部 听诊 检查有无肠鸣音 肠鸣音活跃：10次/min 肠鸣音亢进：次数多而响亮、高亢的金属音腹泻、肠炎、甲亢；肠鸣音减弱：35次/分)：无 有 机械通气 呼吸支持：自主呼吸 鼻导管吸氧 面罩吸氧 BiPAP机 呼吸机 2)神经功能 意识水平下降：无 有 伴GCS 分或RASS 分 瞳孔大小及对光反应有改变：无 有 颅内压升高：无 有 不适用 抽搐：无 有 3)液体及电解质 液体过多/不足：无 有 不适用 电解质失衡：无 有 不适用 动脉血气pH值改变：无 有 不适用 尿素氮/肌酐升高：无 有 不适用 4)营养 营养不良状态：无 有 不适用 5)排泄 胃肠功能：便秘 腹泻 泌尿功能：少尿 多尿 6)6)运动与休息运动与休息 身体活动障碍：无 有 深静脉血栓：无 高危 有 休息不足/失眠：无 有 不适用 7)感知 疼痛：无 有 沟通问题：无 有 8)保护 皮肤保护：受压 伤口 引流 免疫保护 感染的症状：无 有 9)内分泌功能 血糖：正常 异常 胰岛素的应用：无 有 10)心理-社会-情感方面 因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未能进行 病人有以下问题：焦虑：无 有 家人需要医务工作者援助：否 是 需要家人/牧师的支持：否 是是 确定护理问题 写出护理重点 小结 评估方法很直观、很自然，自上而下，定位明确思路顺畅。评估者可以及时发现交班者交代不足的内容和安全问题。评估者能评估到病人随着病情进展可能出现的潜在危险因素。从头到脚评估法能提高护理质量。