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冠脉搭桥术个案查房冠脉搭桥术个案查房 主要内容 护理措施 护理问题 病例介绍 一般资料 患者：12床，张某，女，55岁，主诉“反复心慌一年余，加重伴胸闷3月”，于2015-08-17入住我科。现病史 患者一年前无明显诱因开始出现心慌不适，心慌症状偶尔发作，无胸闷、胸痛、气喘不适，患者至当地医院就诊，予“速效救心丸”口服，效果尚可。3月前，患者心慌症状发作频繁，且口服药物效果不佳，加重伴胸闷不适，多于较重体力活动后出现，静息状态下无气喘胸闷症状，夜间可平卧入眠。患者至东海县医院就诊，予住院输液治疗，效果不佳。患者2月前至我院门诊就诊，查心脏彩超示：“二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，EF58%。”患者十余天前因血尿至我院就诊，收住入泌尿外科，予调整抗凝治疗。现患者血尿症状好转，来我科就诊拟行手术治疗，病程中患者无心前区疼痛、头痛、晕厥、抽搐、昏迷、咯血、关节疼痛、咳泡沫痰史。无高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡病史。既往史既往史：平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史，否认药物及食物过敏史，10年前有“耳聋”病史，否认手术及外伤史。国家计划免疫预防接种史不详。否认输血史。个人史个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。月经及生育史月经及生育史：已绝经。生育史：3-0-0-3。家族史家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。护理查体 脉率：78次分，血压：13685mmHg，口唇不绀，两肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率78次分，心律绝对不齐。心尖区可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音。P2 增强。无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及肿大。无杵状指，双下肢无浮肿。心脏彩超(2015-06-20 本院）：“二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，EF58%。”心电图(2015-08-17 本院）：心房颤动，心室率102次/分。辅助检查 入院诊断 风湿性心脏病 二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全 三尖瓣轻度关闭不全 心房颤动 心功能II级 耳聋 治疗经过 入院后给予强心、利尿、抗凝等治疗，完善相关术前检查。2015-08-24患者转心内科行冠脉造影检查提示：第一对角支近段狭窄90%；2015-09-01患者在全麻体外循环下行“二尖瓣机械瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术”，术毕转监护室进一步治疗；术后第1天拔除气管插管，2015-09-03转回普通病房，予多巴胺、硝酸甘油维持心功能，予强心、利尿、调脂、扩冠、抗凝、化痰、保护消化道粘膜等治疗，加强营养支持、加强体疗，控制水入量。病程中患者血糖高，予胰岛素对症治疗，控制饮食。术后第 4天，拔除心包纵膈引流管。2015-09-15 患者术后恢复顺利，一般情况好，常规复查心电图、胸片、心脏彩超等检查无特殊，予出院。术后主要存在护理问题 清理呼吸道无效 活动无耐力 疼痛 焦虑 知识缺乏 有感染的危险 有皮肤完整性受损的危险 有电解质紊乱的危险 潜在并发症：出血、低心排综合征、肾衰竭 清理呼吸道无效-与术后咳痰无力及痰液粘稠有关 护理目标：患者能有效咳嗽咳痰，肺部痰鸣音及啰音减少。护理措施：评估病人气道痰液量及粘稠度；保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠；加强体疗，定时翻身、拍背，鼓励病人有效咳嗽、咳痰，必要时予以吸痰；雾化吸入每日2-3次；遵医嘱静脉运用抗炎及化痰药物。护理评价：患者呼吸道通畅，痰液及时吸出，听诊两肺呼吸 音粗，未闻及肺部啰音 活动无耐力-与手术创伤所致乏力、倦怠有关 护理目标：病人活动耐力增加，逐步增加活动量。护理措施：加强营养，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物；保持病室安静，减少对病人的干扰，保证充足的睡眠；鼓励患者早期床上活动，做深呼吸运动、踝泵运动、自行翻身和坐起，若病情允许，尽早下床活动。护理评价：病人能自行下床活动，活动耐力增加。疼痛-与手术切口有关 护理目标：患者疼痛减轻 护理措施：运用疼痛评分，评估和了解疼痛的程度；将病人安置于舒适卧位，指导病人在咳嗽、翻身时用手按扶切口部位，减少对切口的张力性刺激；鼓励病人表达疼痛的感受，并提供简单的解释；遵医嘱运用镇静、止痛药物。护理评价：患者疼痛减轻 焦虑：与术后不适、担心疾病预后及住院费用有关 护理目标：病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。护理措施：鼓励病人表达并稳定其情绪；经常询问病人，重视其主诉，及时采取措施解除切口疼痛、腹胀、尿潴留等不适；指导病人正确面对疾病和预后，告知其相关治疗过程，提高病人对疾病的认识，调整好心态，积极配合治疗和护理；必要时遵医嘱给予镇静剂以减轻焦虑。护理评价：病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。知识缺乏：缺乏有关冠心病围手术期护理的知识 护理目标：患者及家属掌握术后护理相关知识，能有效配合。护理措施：对病人进行有关冠心病围手术期护理知识的宣传和指导；告知进食清淡、低脂肪、低胆固醇和高蛋白饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。护理评价：患者及家属理解并配合。有感染的危险-与手术切口及静脉置管有关 护理目标：患者术后未发生感染。护理措施：严格遵守各项操作规程，严格无菌操作；注意观察伤口愈合情况，按时换药；中心静脉置管处每周两次更换贴膜，消毒范围大于贴膜，如有污染，血迹及时更换；鼓励病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺炎的发生；遵医嘱使用抗生素；保持病室清洁，每日空气消毒机消毒2次；限制探视人数，接触病人前后均需消毒及洗手。护理评价：患者无感染症状发生，切口愈合好，无渗血渗液。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完整无破损。护理措施：定时翻身拍背，避免牵拉摩擦，注意保护皮肤；观察患者骶尾部，骨突等处的皮肤情况，予软枕抬高四肢；保持床单元清洁、干燥、平整；勤擦身，勤换内衣内裤，保持身体干燥，勤剪指甲。护理评价：患者皮肤完整无破损。有体液不足的危险：与手术创伤、摄入不足有关 护理目标：患者体液平衡得以维持，循环功能稳定。护理措施：观察病人尿液的颜色和量，准确记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。观察病人皮肤、粘膜及肢体温度；根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并及时记录。护理评价：患者体液平衡得以维持，循环功能稳定。有电解质紊乱的危险：与液体在细胞内外转移及利尿有关 护理目标：检验指示维持正常的电解质水平。护理措施：定期检查记录血电解质情况；监测心电图的改变：有无宽大畸形的QRS波，ST段改变和房室传导阻滞等；维持水电解质平衡，遵医嘱及时补充电解质。护理评价：患者电解质各项指标都在正常范围内。潜在并发症：出血、低心排综合征、肾衰竭 护理目标：患者术后并发症得以预防或及时发现和治疗，术 后恢复顺利。护理措施：出血：1、密切监测生命体征变化 2、观察引流液的颜色、性质、量，如引流液每小时 200 ml、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有外科性出血，应及时通知医生处理。低心排综合征：严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况，如有异常，及时报告医师并处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下，可考虑应用硝普钠等扩张血管药，并辅以多巴胺、异丙肾上腺素等药物，以减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，从而控制低心排。肾衰竭：1、严密监测肾功能、电解质变化；2、术后早期严密观察尿量、尿比重、血钾、尿素氮和血清肌酐等指标的变化，严格记录出入量，定时做电解质、尿常规等检测 3、尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物警惕ARF；4、术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，防止肾功能不全。护理评价：患者术后恢复顺利，无并发症发生。Thank you!