2023年《XX市城镇职工基本医疗保险点医疗机构管理办法》.docx

XX市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理方法 XX市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理方法 第一条 为了进一步标准和加强根本医疗保险定点医疗机构审批和管理，根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局有关规定，制定本方法。 第二条 根本医疗保险实行定点医疗机构管理。确定根本医疗保险定点医疗机构的目的是，为参加根本医疗保险的人员效劳，方便参保人员就医，保障参保人员根本医疗需求，维护定点医疗机构正常工作秩序，控制医疗费用不合理增长，确保根本医疗保险基金安全。 第三条 定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查确定后，与社保经办机构签订了效劳协议的、为参保人员提供根本医疗效劳的医疗机构。 第四条 申报定点医疗机构应具备以下条件： （一）非营利性医疗机构依法取得医疗机构执业许可证，营利性医疗机构依法取得医疗机构执业许可证和营业执照； （二）符合区域医疗机构设置规划； （三）符合医疗机构评审标准； （四）遵守国家、省、市有关医疗效劳管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备； （五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗效劳和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格； （六）近两年无行政部门的违规处分。 第五条 符合本方法第四条规定条件的医疗机构，均可自愿申请根本医疗保险定点医疗机构。申请时应提供以下材料： （一）XX市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构申请书； （二）卫生行政部门的定点医疗机构执业资格审查表和定点医疗机构执业资格审查推荐表； （三）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本； （四）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单； （五）上一年度诊疗效劳数量统计表； （六）上一年度有关财务指标情况表； （七）效劳能力介绍资料； （八）符合医疗机构评审标准的证明材料； （九）社区卫生效劳机构经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料； （十）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； （十一）劳动保障行政部门规定的其它材料。 第六条 劳动保障行政部门确定定点医疗机构，应按照合理布局，择优定点，方便就医，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生效劳机构的作用，保证医疗效劳质量的原那么，在自愿申报并符合本方法第四条规定条件的医疗机构中合理选择。 第七条 劳动保障行政部门应根据参保人员数量、根本医疗保险基金的支付能力、医疗保险计算机网络的承受能力等因素，确定定点医疗机构的审批时间和审批数量。 第八条 定点医疗机构的申报、确定程序是： （一）劳动保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告； （二）公告期满后，由市政府政务效劳中心劳动保障窗口受理申报材料； （三）劳动保障行政部门组织社保经办机构对申报的医疗机构进行考核； （四）劳动保障行政部门会同卫生行政部门按照本方法第六条规定的原那么确定名单，并向社会公布； （五）社保经办机构与劳动保障行政部门确定的定点医疗机构签订效劳协议并联网。 第九条 锦江、青羊、金牛、武侯、XX县区和高新技术产业开发区（以下简称六XX县区）范围内的医疗机构，由市劳动保障行政部门审批并颁发资格证书和标牌；其他区（市）县的定点医疗机构，经当地劳动保障行政部门审定后，报市劳动保障行政部门备案并颁发资格证书和标牌。六XX县区社保经办机构在市劳动保障行政部门确定的定点医疗机构范围内，合理选择定点医疗机构签订效劳协议。 第十条 定点医疗机构经有关部门批准合并或分立的，应自批准之日起15个工作日内持有关批文及本方法第五条规定的材料到市劳动保障行政部门办理审批手续。 定点医疗机构名称、法人代表或主要负责人、医院等级、床位数量和科室、5万元以上设备等发生变化的，应自批准之日起15个工作日内到市劳动保障行政部门办理变更登记手续。 第十一条 定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，中止根本医疗保险业务，暂停效劳协议；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，效劳协议终止。 被撤销或停业的定点医疗机构，原持有的定点医疗机构资格证书和定点标牌自动失效，劳动保障行政部门予以收回。 第十二条 参保人员可在劳动保障行政部门会同卫生行政部门确定的定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医，并自主决定定点医疗机构或持处方到定点零售药店购药。 第十三条 定点医疗机构应认真落实根本医疗保险制度的有关规定，标准医疗行为；严格履行效劳协议，与社保经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作；严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原那么，为参保人员就医提供相应的医疗效劳；严格按照规定的收费标准进行收费，使用根本医疗保险支付局部费用的诊疗项目和乙类药品，使用根本医疗保险不予支付费用的项目和药品，应当征求参保患者的意见，并如实出具注明自费项目的收费凭证。社保经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假，不得发生以下行为： （一）违反根本医疗保险政策规定； （二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定； （三）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围； （四）不按参保人员实际病情提供医疗效劳或超出协议约定的效劳范围； （五）提供虚假医疗保险费用结算发票、报表； （六）擅自给参保病人做未经批准的局部支付费用的诊疗项目（抢救可先做后补）； （七）不按规定验证患者身份，导致他人冒名住院结算医疗费用； （八）限制参保人员处方外配； （九）将不符合入院指征的病入收治入院，或无故拒绝、推诿、滞留病人； （十）违反劳动保障行政部门规定的其他行为。 第十四条 社会保险经办机构应按照根本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议、结算费用、加强管理。对参保人员的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回；情节严重的，报请劳动保障行政部门按本方法第十五条的有关规定处理。 第十五条 劳动保障行政部门应依据XX市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构医保业务管理考核方法，每年组织有关部门对定点医疗机构的效劳行为、效劳质量、效劳标准适时进行检查考核。对违反根本医疗保险政策规定的，可视不同情况给予批评教育，或暂停根本医疗保险业务，或取消定点零售药店资格。 第十六条 本方法自2023年6月1日起施行。2000年6月22日XX市劳动局XX市卫生局XX市中医管理局关于印发〈XX市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法〉的通知（成劳发（2000）87号）同时废止。 第7页 共7页