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精神病学精神病学 福建省精神卫生中心福建省精神卫生中心 福州市第四医院福州市第四医院 林林 巧巧 第六章第六章 精神活性物质所致精神障碍 精神活性物质：能够影响人类情绪、行为、改变意精神活性物质：能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态生理状态 药物依赖：一组认知、行为和生理症状群。病人对药物依赖：一组认知、行为和生理症状群。病人对药物强烈的渴求，为谋求服药后的精神效应以及避药物强烈的渴求，为谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和地服用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为强制性觅药行为 强制性觅药行为：指使用者冲动性使用药物强制性觅药行为：指使用者冲动性使用药物,不顾不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题 基本概念基本概念 躯体依赖：即生理依赖，由于反复用药所造成的一躯体依赖：即生理依赖，由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状症状 心理依赖：即精神依赖，它使吸食者产生一种愉快心理依赖：即精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态而反复使用药物，表现所谓的渴求状态 滥用：在滥用：在ICDICD-1010分类系统中称为有害使用，是一种适分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。滥用强调的是不心理健康，导致法律上的问题等。滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。反之就是依赖状态。基本概念基本概念 耐受性：是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂耐受性：是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果使用者所追求的效果 戒断状态：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮戒断状态：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机理是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反机理是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳跳 不同药物所致的戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表不同药物所致的戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢神经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫癎样神经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫癎样发作等症状群发作等症状群 基本概念基本概念 精神活性物质的分类：依精神活性物质的药理特性精神活性物质的分类：依精神活性物质的药理特性 1.1.中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等氮卓类、酒精等 2.2.中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等可卡因等 3.3.大麻：世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人大麻：世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中 4.4.致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺、仙人掌致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺、仙人掌毒素等毒素等 5.5.阿片类：包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、阿片类：包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等 6.6.挥发性溶剂：如丙酮、苯环已哌啶等挥发性溶剂：如丙酮、苯环已哌啶等 7.7.烟草烟草 第六章第六章 精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍 一、酒精所致精神障碍 Mental disorders due to use of alcohol 概述 酒依赖及其相关问题是仅次于心血管疾病、肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题 全球疾病负担前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒 美国酒精滥用和依赖在人群中的终身患病率为13.5%，国内没有完整的资料 年龄:青壮年为主（18-34岁为高峰）男性远多于女性 酒精的吸收与代谢 酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身 2-10%以原形经呼气、排尿、出汗排泄 90%在肝脏大多经乙醇脱氢酶（ADH）转变为乙醛，再经乙醛脱氢酶（LADH）转变为乙酸，最终氧化成二氧化碳和水 其中乙醛脱氢酶是酒精代谢的限速酶，个体乙醛脱氢酶及同工酶的活性形式与嗜酒有关 药理作用：首先抑制大脑皮层，出现松弛感，情绪药理作用：首先抑制大脑皮层，出现松弛感，情绪释放；随饮酒量增加，抑制进一步加深，出现醉酒释放；随饮酒量增加，抑制进一步加深，出现醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等；其后大损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知。当血液浓度超过不知。当血液浓度超过0.40.4时，可出现昏迷、呼吸时，可出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡可能性很大心跳抑制，死亡可能性很大 对身体的作用：急性作用主要是急性胃、食道出血对身体的作用：急性作用主要是急性胃、食道出血等；慢性作用指长期大量饮酒，引起各脏器损害，等；慢性作用指长期大量饮酒，引起各脏器损害，表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等胰脏、消化道等 一个标准饮酒单位大约相当于10g酒精 适量饮酒是指每天饮酒量不超过2个标准饮酒单位（男性）或1个标准饮酒单位（女性）安全饮酒量为男性每星期不超过168g酒精，女性不超过112g 少量饮酒：日量0.8g/kg，而日量50的酒不超过100ml，12的葡萄酒400ml 危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入酒精80g肯定对身体有害 酒精滥用对生理的影响 神经系统：短暂记忆缺失、Korsakoff综合征、Wernick脑病、酒中毒性痴呆、周围神经炎、共济失调 消化系统：食管炎、胃炎、上消化道出血、脂肪肝、肝炎、肝硬化、胰腺炎 心血管系统：高血压、冠心病、心肌病、心功能不全心脑血管栓塞和梗死 其他：营养不良、高脂血症、糖代谢异常 酒精滥用对心理的影响 丧失对家庭和社会的责任和义务 道德标准下降，人格衰退 共病其他精神障碍，如人格障碍、抑郁症、双相障碍、精神分裂症、神经症 酒精滥用对社会的影响 婚姻和家庭关系紧张，家庭暴力、离婚率增高 工作效率下降，频遭解雇，长期失业 交通事故 违法犯罪 临床表现 急性酒精中毒(acute alcoholism)分为普通醉酒和异常醉酒，后者包括复杂性醉酒和病理性醉酒 普通（单纯）醉酒（drunkenness)由一次过量饮酒后出现的急性中毒状态，绝大多数醉酒状态属此种情况，系酒精直接作用于中枢神经系统所致。症状的轻重与血液中酒精的含量和代谢的速度密切相关 表现颜面潮红或苍白、走路不稳、口齿不清、失去控制力、情绪欣快、易激惹、动作缓慢、意识范围狭窄，可转入睡眠，甚至昏睡、昏迷 急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平行 血液酒精浓度：50mg/100ml 反应与判断能力差 100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊 150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大 200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态 400mg/100ml 昏迷 可发生死亡 600mg/100ml 多数死亡 由于个体差异大，因人而异因酒量而异 复杂性醉酒(complex drunkenness)往往在大量饮酒过程中突然出现意识障碍和精神运动性兴奋，其行为特征与性格及处境有一定联系，可出现片段被害妄想，病理性错觉、幻视或其他幻觉。存在躯体运动障碍。发作后大部分遗忘，可反复发生 病理性醉酒(pathological drunkenness)与普通醉酒存在质的差别，其发生与个体特殊素质有关，往往在少量饮酒后出现精神病性发作精神病性发作。可有严重意识障碍，明显定向障碍，可伴有错觉、幻觉及恐怖性被害妄想，可发生无目的的攻击行为，行为特征与平日性格及处境无联系。不出现躯体运动障碍。一般持续数分钟或数小时，以酣睡告终，醒后完全不能回忆。多有脑器质性病变或人格障碍等病理基础。没有言语增没有言语增多、欣快及明显的中毒性神经系统症状多、欣快及明显的中毒性神经系统症状 慢性酒精中毒(chronic alcoholism)酒依赖 震颤谵妄 酒中毒性幻觉症 酒中毒性妄想症 酒中毒性人格改变 酒中毒性脑病(alcoholic encephalopathy)-WernickWernick脑病脑病 -KorsakovKorsakov精神病精神病 -酒中毒性痴呆酒中毒性痴呆 酒依赖(alcohol dependence)反复饮酒引起，对酒的渴求和不断需要饮酒的强迫反复饮酒引起，对酒的渴求和不断需要饮酒的强迫感，持续或间断出现，停止饮酒出现戒断症状感，持续或间断出现，停止饮酒出现戒断症状 对饮酒的强烈心理渴求，不可控制 必须在固定的时间饮酒，有“晨饮现象”饮酒成为日常生活的首位 饮酒的耐受性不断增加 戒断症状反复出现 戒断后重饮，更为迅速地再现依赖综合征的全部症状 酒精戒断综合征 识别非常重要，因为可能致命。按严重程度递增的三组临床症状 （1）自主神经功能亢进：坐立不安、出汗、心动过速、收缩压过高、震颤、恶心、呕吐、焦虑 （2）神经性兴奋症状：癫痫样发作（通常是大发作）（3）震颤谵妄，如不及时治疗，可能因呼吸或循环衰竭而死亡 戒断症状的时相变化 6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食 24-72小时 自主神经亢进，心率、血压升高、发热、出汗、肌束抽动、恶心呕吐 48-96小时 意识不清、幻觉、自主神经亢进、粗大震颤，可出现癫痫发作 3-6天 恢复 震颤谵妄(alcohol withdrawal delirium)有酒依赖史 常在突然停饮或饮酒量明显减少后数日内出现 意识清晰度下降，进入谵妄状态 有丰富的错觉、幻觉或感知综合障碍 片段被害妄想、恐惧或冲动行为 肢体粗大震颤，可伴发热、瞳孔扩大、心跳加快、共济失调 恢复后部分或完全遗忘 如不及时处理，可危及生命 酒中毒性幻觉症(alcoholic hallucinosis)有长期饮酒史 大多在突然停饮或饮酒量显著减少后48小时之内发生 有大量幻觉，幻听多为评论和辱骂之词，幻视为原始性或各种小动物 意识清晰，定向力良好，无自主神经功能亢进 病程可达数月之久 酒中毒性妄想症(alcoholic delusiveness)有长期饮酒史，引起性功能下降 以持久的嫉妒妄想为突出表现，推理荒谬 可导致对猜疑对象或配偶进行攻