3第二节疼痛精要..ppt

疼疼 痛痛 疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感受。疼痛是临床常见症状：常见症状有头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰腿痛、颈肩痛等。疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克 疼痛分类 皮肤痛 来自于体表，多由刺、切、割、挤压、烧伤所致，其特点为位置表浅；定位明确；多呈“双重痛觉”。内脏痛 源于内脏，多由内脏包膜紧张、受牵拉，平滑肌痉挛、缺血、机械或化学性刺激所致,其特点为位置深在，定位多不明确；多呈较慢而持续的钝痛、胀痛、绞痛、烧灼痛。牵涉痛 某些内脏或深在组织发生病变，在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉，称为牵涉痛。其特点为疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。头痛 胸痛 腹痛 头头 痛痛 头痛（headache）是临床常见的症状，通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。可见于多种疾病，大部分无特殊意义，例如全身感染引起的发热性疾病。精神紧张、过度疲劳也可有头痛，但反复发作的持续性头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。头痛的病因头痛的病因 一、颅内病变：一、颅内病变：二、颅外病变：二、颅外病变：三、全身性疾病三、全身性疾病 1.急性感染：流感、伤寒、肺炎等急性感染：流感、伤寒、肺炎等 2.心血管疾病：高血压、心力衰竭等心血管疾病：高血压、心力衰竭等 3.中毒：铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒：铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物（颠茄、水杨酸）中毒、药物（颠茄、水杨酸）4.其他：尿毒症、贫血、肺脑、其他：尿毒症、贫血、肺脑、SLE、中暑、月经及、中暑、月经及绝经期。绝经期。四、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛四、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛 一、颅脑病变：1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫 二、颅外病变：1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 2.颈椎病及其他颈部疾病 3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛 4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛 头痛的临床表现1 1.发病情况：急感染；急剧并持续伴意识障碍颅内血管性病变（蛛网膜下腔出血）长期反复发作性头痛或搏动性头疼血管性头痛（偏头痛）或神经官能症 慢性持续性头痛并伴有颅内压增高症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）颅内占位 青壮年慢性头痛无颅内压增高症状肌紧张性头痛（焦急、情绪紧张致肌收缩所致）头痛的临床表现头痛的临床表现2 2.头痛部位：偏头痛、丛集性头痛一侧；颅内病变头痛深在性且弥散，同侧放射，但疼痛与病变程度不一定成正比；高血压额部或整个头部；全身性或颅内感染全头痛 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛+颈痛 眼源性浅在性、局限性眼眶、前额、颞部 鼻源性或牙源性浅表性疼痛 头痛的临床表现头痛的临床表现3 3.头痛的程度与性质：三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈 脑肿瘤的疼痛中等或轻度 高血压、血管性、发热搏动性 神经功能性剧烈 神经痛电击样或刺痛 肌肉收缩性头痛重压感、紧箍感、钳夹样痛 头痛的临床表现头痛的临床表现4 4.出现的时间及持续时间 颅内占位清晨加剧 鼻窦炎发生于清晨或上午 丛集性头痛晚间 女性偏头痛与月经有关 脑肿瘤的头痛持续性并有长短不等的缓解期。头痛的临床表现头痛的临床表现5 5.加重、减轻或激发头痛的因素：加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、伏身可增高颅内压颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染及脑肿瘤性头痛加剧 直立丛集性头痛可缓解 颈部运动颈肌急性炎症所致的头痛加剧 按摩或运动慢性或职业性颈肌痉挛性头痛可缓解 应用麦角硷偏头痛可缓解 头痛的问诊要点头痛的问诊要点 1、起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素 2、伴随症状 3、有无感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病 4、职业特点、毒物接触史 5、治疗经过及反应性 头痛的伴随症状：头痛的伴随症状：1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛 胸痛 胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是常见症状之一。胸痛的病因胸痛的病因 1.胸壁疾病：胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征为:(1)疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。(2).深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。2、肺及胸膜病变：肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：(1).多伴咳嗽或咳痰。(2).常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛.(3).胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。3、心血管系统疾病 常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：（1）.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；（2）.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。4、纵隔及食管病变：较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：（1）胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。（2）吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。胸痛的临床表现胸痛的临床表现:1.发病年龄发病年龄:青壮年，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病；40岁以上多考虑心绞痛、心梗与肺癌。胸痛的临床表现胸痛的临床表现2 2.胸痛部位胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限，局部有压痛；带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表中线；非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个肿胀隆起，有压痛，随咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时加重。食管、纵隔病变疼痛位于胸骨后；胸痛的临床表现胸痛的临床表现3 2.胸痛部位胸痛部位:心绞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前区与胸骨后或剑突下，常可放射到左肩、左臂内侧，达无名指和小指。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部与两侧腹股沟及下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺梗死腋前线、腋中线附近。肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancost癌）以肩部腋下痛为主，向上肢内侧放射。胸痛的临床表现胸痛的临床表现4 3、性质与程度、性质与程度 带状疱疹呈刀割样或灼痛，剧烈难忍；心绞痛呈压榨性，急性心肌梗塞更为剧烈并有恐惧、濒死感；干性胸膜炎常为刺痛或撕裂痛；肺梗塞疼痛剧烈常伴呼吸困难和发绀。肺癌火烧样，夜间甚 夹层A瘤背部难忍撕裂样疼痛 胸痛的临床表现胸痛的临床表现5 4、持续时间、持续时间 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持续性。如心绞痛发作时间短(15min)且不易缓解。胸痛的临床表现胸痛的临床表现6 5.影响胸痛因素影响胸痛因素 包括诱因、加重与缓解因素 心绞痛与心梗：诱因有：劳累、体力活动、精神紧张。休息或含化硝酸甘油类药物可使疼痛缓解，而心肌梗死疼痛无效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸与咳嗽加剧。反流性食管炎：饱餐后出现，仰卧或伏卧加重，服用抗酸药和促动力药多潘立酮或西沙比力可减轻或消失。胸痛问诊要点胸痛问诊要点 1.发病年龄与病史 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。2.胸痛的部位 胸壁疾病、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、心绞痛与急性心肌梗死、食管、膈和纵隔肿瘤、自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死 3.胸痛的性质 带状疱疹、食管炎、心绞痛、心肌梗死、干性胸膜炎、肺梗死、4.胸痛持续时间 心绞痛、心肌梗死、炎症、肿瘤、栓塞或梗死。5.胸痛的诱因与缓解因素 心绞痛、心肌梗死、心脏神经症、胸膜炎、自发性气胸、胸壁疾病、食管疾病、返流性食管炎。6.伴随症状 伴咳嗽、咯痰伴咯血伴呼吸困难伴吞咽困难伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状:1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺结核、肺炎或肺癌 3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、过度换气综合症 4.伴面色苍白、大汗、血压下降者：急性心梗、动脉夹层瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞。思考题 心绞痛、急性心肌梗塞的鉴别？（诱因、部位、疼痛性质、时间、缓解因素）腹痛腹痛 腹痛腹痛(abdomind pain)是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急腹症（病程特点：急、快、重、变化多端）与慢性腹痛。二、疼痛类型二、疼痛类型 腹痛按发生的部位与传导途径不同腹痛按发生的部位与传导途径不同，可分为以可分为以下类型：下类型：内脏性腹痛内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛躯体性腹痛和牵涉痛。1.内脏性腹痛内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激是腹内某一器官受到刺激，信号经交感信号经交感神经通路传入脊髓神经通路传入脊髓，其疼痛特点为其疼痛特点为:疼痛部位不确疼痛部位不确切切，接近腹中线接近腹中线;疼痛感觉模糊疼痛感觉模糊，多为痉挛多为痉挛、不适不适、钝痛钝痛、灼痛灼痛;常伴恶心常伴恶心、呕吐呕吐、出汗等其他自主神出汗等其他自主神经兴奋症状经兴奋症状。2.躯体性腹痛躯体性腹痛 是来自是来自腹膜壁层及腹壁腹膜壁层及腹壁的痛觉信号的痛觉信号，经经体神经传至脊神经根体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的反映到相应脊髓节段所支配的皮肤皮肤。其特点是其特点是:定位准确定位准确，可在腹部一侧可在腹部一侧;程程度剧烈而持续度剧烈而持续;可有局部腹肌强直可有局部腹肌强直;腹痛可因咳腹痛可因咳嗽嗽、体位变化而加重体位变化而加重。3牵涉痛牵涉痛 某些内脏器官病变时，在体表一定区域某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。是是腹腹部脏器引起部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应影响相应脊髓节段而脊髓节段而定位于体表定位于体表，即更多具有体神经传导特点，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈；部位明确；局部有压痛、肌紧疼痛程度剧烈；部位明确；局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。张及感觉过敏等。二、疼痛类型二、疼痛类型 不少疾病的腹痛涉及多种发生机制：不少疾病的腹痛涉及多种发生机制：如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为为内脏性疼痛内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛牵涉痛，疼痛转移至右下，疼痛转移至右下腹麦氏腹麦氏(Mcburney)点