严重创伤病人的诊治思路.ppt

严重创伤病人严重创伤病人 的诊治思路的诊治思路 现代社会工业化进程的发展，导致创伤发生率上升，到1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭 前前 言言 一概述一概述 1创伤创伤(trauma)定义定义 2 创伤分类：临床上多根据创伤部创伤分类：临床上多根据创伤部位和创伤病因来分类位和创伤病因来分类 3 多发伤与复合伤多发伤与复合伤 4 创伤严重程度评分法：创伤严重程度评分法：AIS（abbreviated injury scale）简明损伤定级法和和ISS（injury severity score）损伤严重度记分法 创伤系指在其生存的环境中，遭受生物的、自然的、物理的或化学的等致病因素之伤害，造成机体表面、骨骼及内脏的损伤；以致引起生理上、病理上以及精神上的障碍，甚至死亡，统称创伤。实用创伤临床分类方法实用创伤临床分类方法 按创伤部位按创伤部位 按创伤病因按创伤病因 多发伤多发伤 挤压伤及挤压综合征挤压伤及挤压综合征 颌面及颈部创伤颌面及颈部创伤 火器伤火器伤 胸部创伤胸部创伤 烧伤及冻伤烧伤及冻伤 腹部创伤腹部创伤 冲击伤冲击伤 骨盆及会阴创伤骨盆及会阴创伤 复合伤复合伤 手部，周围血管及神经损伤手部，周围血管及神经损伤 电击伤电击伤 脊柱及脊髓损伤脊柱及脊髓损伤 咬伤咬伤 四肢骨关节损伤四肢骨关节损伤 蛰伤蛰伤 多发伤：多发伤：在同一致伤因素作用下，人体同时或相继出现 两个以上解剖部位和脏器 的严重损伤 复合伤复合伤:人体同时或相继受到 两种以上不同性质致伤因素作用，发生两种以上的损伤 AIS是院内评分主要方法，其将各种损伤予以数字化，目的便于资料收集、积累和计算机输入 AIS将每处损伤严重度分六级1为轻度，2为中度，3为较重度，4为严重，5为危重，6为极危重，存活可能性小 AIS还是ISS的基础。ISS的先决条件要有准确的AIS评分 ISS计算将人体分6个区（头颈、面部、胸部、腹部和盆腔、四肢与骨盆、体表）ISS计算根据AIS的评分而来，其分值范围175。16时，应列为重伤；随分值升高病情愈严重。50时存活率很少 二二 创伤急救基本原则创伤急救基本原则 急救组织管理原则：急救组织管理原则：1人员训练有素 2抢救突出重点 3及时心肺复苏 4急救中心设备 5统一指挥者 成批伤员急救原则：成批伤员急救原则：1消除隐患 2清点伤员 3初期评估 4及时救援 5妥善运送 创伤现场主要急救内容：创伤现场主要急救内容：1心肺复苏 2有效止血 3固定骨折 4及时后送 创伤现场观察和监测：创伤现场观察和监测：1注意生命体征变化 2复苏后观察 3注意外出血情况 4现场护理 三创伤病人处理的基本要求 时间就是生命 在最短的时间 用最简单方法 判断对生命构成威胁的损伤 3判断程序、内容和方法 1）呼吸状态的初步判断：呼吸状态的初步判断：呼吸道是否通畅，呼吸运动是否异常（连枷胸、血气胸）2）循环功能的初步判断：循环功能的初步判断：血压，脉搏，组织灌注情况 3）神志障碍的初步判断：神志障碍的初步判断：瞳孔改变，肢体截瘫偏瘫或抽动，GCS评分 4）“CRASH PLAN”法法“撞击诊断计划”撞击诊断计划”是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，容易在严重多发性创伤的急救中被采纳 C（cardiac，心脏）R（respiration，呼吸）A（abdomen，腹部）S（spine，脊柱）H（head，头颅）P（pelvis，骨盆）L（1imb，肢体）A（arterise，动脉）N（nervus，神经）四四 创伤病人检查注意事项创伤病人检查注意事项 1有重点的检查：及时发现对伤员生命威胁最大的创伤 2全面检查：在呼吸循环指标初步控制后进行-发现不易发现的隐性损伤 3.辅助检查选择时机:在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情，因此必须把握伤情，经过适当的处理后才能按情况做各种检查 4 检查与急救关系处理不当失去抢救时间 正常疾病处理程序：检查诊断治疗 在严重多发伤时:应急救检诊确定性治疗，呼吸道梗阻时，应清除呼吸道梗阻寻找原因治疗。在休克时:应抗休克寻找原因治疗，在严重多发伤伤员中在严重多发伤伤员中 按正常疾病处理顺序按正常疾病处理顺序 往往往由于未及时开放气道、未及时抗休克而增加往由于未及时开放气道、未及时抗休克而增加死亡率死亡率!“先救命，后功能”首先处理危及生命的损伤首先处理危及生命的损伤:一般先颅脑一般先颅脑,后胸腹，最后四肢脊柱。后胸腹，最后四肢脊柱。颅脑外伤若有脑疝形成当首先处理，若合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术。对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸，而四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术 五五 多发伤的救治原则多发伤的救治原则 六六 现场急救主要程序现场急救主要程序 1 保持呼吸道通畅 2 维持有效循环 3 脏器开放伤及时处理与保护 4 骨折临时固定及搬运 5 抗感染、止痛、镇静及支持等措施 1 急诊病人病情特点急诊病人病情特点 一病情危急：病情不稳定、病人多发伤、病情复杂、容易突然恶化 二诊断未明：多处软组织挫伤病人出现生命体征不稳或尚无法明确病因，诊断需留观 三须就地急诊手术：心脏破裂、急性心包填塞、心跳骤停、多发伤大出血重度休克 七七 急诊急救技术急诊急救技术 2 急诊抢救内容及方法急诊抢救内容及方法 VPIC（ventilation，pulsation，infusion，control bleeding）是适用于严重多发伤伤员的快速、易记、不遗漏的急救内容。即维持换气、支持心泵、改善循环、控制出血等 搏动（pulsation）：支持心泵，心跳骤停时心外按摩。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞张力性气胸等；心包填塞行心包穿刺或切开减压。换气（ventilation）：保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气，在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。灌注（Infusion）：补液、输血扩充血容量补偿细胞外液，严重多发伤的失血性休克，在充分估计失血量的前提下，预以快速大量的补充液体和血。止血（Control bleeding）：包括外出血、大量渗血以及胸腹内大出血的止血，针对不同部位出血情况，采取有效止血方法，并大量输血、输液、止血药等。必要时手术止血 一期处理，其优点是避免多次手术之苦，减少住院时间，降低费用，便于早期功能锻炼，有利康复。但有些多发伤患者往往病情复杂，虽手术很成功，但最终往往死于MOSF。八八 一期治疗和损伤控制外科一期治疗和损伤控制外科(damage(damage control surgerycontrol surgery，DCS)DCS)选择选择 DCS:严重多发伤病人容易出现凝血障碍、酸中毒与体温不升，即致死性三联症，已达到生存极限，此时再进行过多手术干预无疑会导致死亡。该策略包括三个阶段：该策略包括三个阶段：首先用最简略措施控制出血和感染；首先用最简略措施控制出血和感染；其次在其次在ICU纠正致死性三联症；纠正致死性三联症；最后进行确定性手术最后进行确定性手术 谢谢！