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胫骨胫骨pilon骨折骨折 定义定义 Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折。（pilon一词意指药剂师的杵棒，用以形容胫骨远端干骺端的形状）骨折特征 粉碎性骨折 高度不稳定 关节受到破坏 预后不肯定 发病情况 占胫骨骨折的 为开放骨折 并发有腓骨骨折 局部解剖局部解剖 局部解剖局部解剖 跨经踝关节的浅层结构跨经踝关节的浅层结构 浅静脉：足背静脉弓内外侧合成大、小隐静脉 浅神经：隐神经，腓浅神经，腓肠神经 跨经踝关节的深层结构跨经踝关节的深层结构 跨经踝关节的血管、神经有两组 腓深N，胫前AV 胫N，胫后AV 局部解剖局部解剖 肌腱结构 局部解剖局部解剖 局部解剖局部解剖 韧带结构 下胫腓韧带（下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带）作用：保持踝穴紧固而又有一定的弹性，踝背屈时下胫腓联合轻度增宽。局部解剖局部解剖 局部解剖局部解剖 韧带结构 内侧副韧带（三角韧带）a.胫距前韧带、胫舟韧带 b.胫跟韧带 c胫距后韧带 浅层为扇形的胫跟韧带，深层为胫距前后韧带 作用：对抗距骨外旋应力；跖屈时牵拉距骨内旋（深层）；对抗后足外翻应力（浅层）踝关节内侧结构对踝关节稳定性起着至关重要作用 局部解剖局部解剖 局部解剖局部解剖 韧带结构 外侧韧带 a.腓距前韧带；b.腓跟韧带；c.腓距后韧带 作用：腓距前韧带：1.跖屈位限制足内翻；2.中立位对抗距骨向前移位。腓跟韧带：1.中立位限制足内翻；2.限制距骨向前移位。腓距后韧带：限制踝关节过度背屈。局部解剖局部解剖 创伤机制创伤机制 暴力类型：高能量轴向压缩暴力，低能量旋转剪切暴力。暴力发生时足的位置与骨折类型密切相关。创伤机制创伤机制 轴向暴力和旋转暴力是pilon骨折的主要原因，暴力损伤机制不同，其预后亦不同。轴向压缩力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸等。低能量的旋转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后相对较好。当轴向暴力和旋转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。创伤机制创伤机制 受伤时足的位置与骨折类型密切相关。跖屈时为胫骨后方骨折块较大。中立位时，轴向暴力使整个关节面中心性压缩破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折。背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前缘形成较大骨折块。外翻位时，造成外侧关节面损伤和外翻畸形，往往合并腓骨骨折，且常为开放性损伤。内翻位时，造成内侧关节面损伤和内翻畸形。创伤机制创伤机制 骨折分型骨折分型 Ruedi-Augower分型系统（依据关节面和干骺端的移位及粉碎程度分型，强调关节面的损伤程度）骨折分型骨折分型 AO分型系统 A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折 B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连 C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折 骨折分型骨折分型 AO分型系统A型亚型 A1型:单纯的胫骨远端骨折 A2型:粉碎性胫骨远端骨折 A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折 骨折分型骨折分型 AO分型系统B型亚型 B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块 骨折分型骨折分型 AO分型系统C型亚型 C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折 骨折分型骨折分型 诊断要点诊断要点 根据病史、症状、体征及X线、C T等影像学检查，诊断并不困难，但需注意血管、神经等软组织损伤，同时在高能量暴力损伤下，应全面、详细地查体，避免遗漏其它部位的损伤。诊断要点诊断要点 X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模板。诊断要点诊断要点 CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。非手术治疗 治疗指证：无移位骨折，全身条件差不能耐受手术者，为延期手术做准备。治疗方法：石膏外固定，跟骨牵引，外固定支架。治疗治疗 手术治疗 治疗指证：开放骨折，骨折明显移位或扦插、缺损等，伴有神经、血管损伤，轴线对位不良，关节面骨折块移位2mm者。治疗原则：单纯切开复位内固定术式通常仅适用于低能量损伤，对于高能量暴力损伤造成的开放性、粉碎性骨折，倡导有限内固定结合外固定支架的联合术式，在此基础上形成“生物学”治疗原则强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重。治疗治疗 手术治疗 治疗目的（3P）：保护（preserve）骨与软组织活力，进行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。治疗时机：就诊时间早、开放性骨折、伴有神经和血管等损伤、出现筋膜间室综合征等，均应急诊手术，通常在急诊8-10小时内进行；就诊时间迟、软组织肿胀明显、软组织条件差，则主张先行跟骨牵引、石膏固定或超关节外固定支架做临时固定，待软组织条件好转后进行手术治疗，一般不超过7-14天。治疗治疗 手术治疗 手术方法：四个主要步骤。（1）腓骨骨折的复位固定。（2）重建胫骨远端关节面。（3）干骺端骨缺损处植骨。（4）重新连接骨干与干骺端。治疗治疗 手术治疗 腓骨骨折的复位固定如合并腓骨骨折，应首先对腓骨骨折进行复位和固定，如此可恢复肢体长度，由于韧带和关节囊的牵拉作用，可使移位的骨块得到部分复位。治疗治疗 治疗治疗 手术治疗 重建胫骨远端关节面 切口：小腿前内侧弧向内踝的切口，显露胫骨穹顶和干骺端。复位顺序：由外向内、由后向前。寻找坐标骨块：Ghaput结节。缺乏明显复位标志时，牵引患足，保持距骨中立位，以距骨顶为模板进行间接复位。治疗治疗 手术治疗 干骺端骨缺损处植骨型骨折存在关节面的压缩和粉碎，复位后往往伴有骨缺损，植骨是防止骨折不愈合的必须手段。治疗治疗 手术治疗 重新连接骨干与干骺端 螺钉：松质骨螺钉、皮质骨螺钉以及拉力螺钉等，用以对干骺端或骨干的游离骨块进行单独固定，以及对内踝骨折的固定，亦常用于与外固定支架的联合固定。治疗治疗 手术治疗 重新连接骨干与干骺端 钢板：弧形钢板、T型、L型钢板、三叶型支撑钢板等，通常结合“MIPPO”技术进行有限切开复位，以达到对软组织的保护。治疗治疗 手术治疗 重新连接骨干与干骺端 外固定支架：既可作为延期手术患者的临时固定，亦能作为骨折治疗的终极手段，符合pilon骨折治疗的生物学原则；同时，不仅对于开放性骨折，针对严重粉碎性骨折或有大块骨缺损患者，行内固定很难置入螺钉，稳定性差，有限内固定结合外固定支架更为实用。治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 并发症及其防治并发症及其防治 皮肤坏死 伤口闭合困难 感染 关节僵硬 创伤性关节炎 畸形愈合 骨不愈合 并发症及其防治并发症及其防治 皮肤坏死 原因是创伤和（或）手术 手术因素：手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄 并发症及其防治并发症及其防治 皮肤坏死 预防方法：创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，810h内可以手术 以后则转变为软组织肿胀，须延迟710天待肿胀消退后再手术 术中操作轻柔，不要过多剥离软组织 内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应 对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率 并发症及其防治并发症及其防治 伤口闭合困难 原因：创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高 预防方法：保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖 还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合 并发症及其防治并发症及其防治 感染 原因：感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系 预防方法：急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织 感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动 深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术 并发症及其防治并发症及其防治 关节僵硬 原因：可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成 预防方法：无论是手术治疗还是保守治疗，在条件允许情况下，早期就应开始功能锻炼 并发症及其防治并发症及其防治 创伤性关节炎 常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因 对策：症状严重时，采用踝关节融合术 并发症及其防治并发症及其防治 畸形愈合 常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻 预防方法及对策：手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板 若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术 若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合 并发症及其防治并发症及其防治 骨折不愈合 严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合 对策：二次行植骨、内固定 结结 语语 胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一 如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在 进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pilon骨折的治疗趋势 谢谢 谢！谢！