8、产后出血(董晓静4.30).ppt

重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院妇产科妇产科 产后出血产后出血(Postpartum Hemorrhage,PPH)定定 义义 产后出血指胎儿娩出后产后出血指胎儿娩出后24 小时内失血量超小时内失血量超过过500ml，剖宫产超过，剖宫产超过1000ml 孕产妇死亡首因孕产妇死亡首因 病病 因因 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 胎盘因素胎盘因素 软产道软产道裂裂伤伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 全身因素全身因素 紧张、恐惧、体弱、合并全身慢性疾病紧张、恐惧、体弱、合并全身慢性疾病 产科因素产科因素 产程延迟、前置胎盘、胎盘早剥、产程延迟、前置胎盘、胎盘早剥、PIH、感染、感染 子宫因素子宫因素 子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤、子宫子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤、子宫病变病变 药物因素药物因素 镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂 胎盘滞留胎盘滞留 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘植入胎盘植入 胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入 子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇史、经产妇 胎盘部分残留胎盘部分残留 阴道手术助产阴道手术助产 巨大儿巨大儿 急产急产 软产道静脉曲张软产道静脉曲张 外阴水肿外阴水肿 原发性血小板减少原发性血小板减少 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 肝脏疾病等肝脏疾病等 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起痫前期等产科并发症，可引起DIC 软产道裂伤：软产道裂伤：胎儿娩出后立胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红即发生阴道流血，色鲜红 胎盘因素：胎盘因素：胎儿娩出后数分胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红钟出现阴道流血，色暗红 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：残留：胎盘娩出后阴道流血胎盘娩出后阴道流血较多较多 凝血功能障碍：凝血功能障碍：胎儿娩出后胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝阴道持续流血，且血液不凝 低血压症状低血压症状 头晕、面色苍白，头晕、面色苍白，烦躁、皮肤湿冷、烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压脉搏细数、脉压缩小缩小 临床表现临床表现 阴道流血阴道流血 及早处理及早处理 明确原因明确原因 估计失血量估计失血量 临床表现临床表现 诊诊 断断 估计失血量估计失血量 称重法：失血量称重法：失血量(ml)=胎儿娩出后接血敷料湿重胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接接血前敷料干重血前敷料干重(g)/1.05(血液比重血液比重g/ml)。容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。失血量。面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。休克指数法休克指数法(shock index，SI)：休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压(mmHg)SI=0.5 为正常；为正常；SI=1时则为轻度休克；时则为轻度休克；1.0-1.5 时，失血时，失血量约为全身血容量的量约为全身血容量的20%-30%；1.5-2.0 时，约为时，约为30%-50%；若；若2.0 以上，约为以上，约为50%以上，重度休克。以上，重度休克。失血原因的诊断失血原因的诊断 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬，阴道流血减少或摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止停止 胎盘因素胎盘因素 胎儿娩出后胎儿娩出后10 分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入、胎应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入、胎盘残留，副胎盘残留的可能。盘残留，副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。胎盘植入，应立即停止剥离。软产道裂伤软产道裂伤-立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤裂伤 宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，常规检查宫颈。裂伤宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，常规检查宫颈。裂伤常发生在宫颈常发生在宫颈3 点与点与9 点，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。点，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。阴道裂伤：仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活阴道裂伤：仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活动性出血，阴道壁血肿动性出血，阴道壁血肿 会阴裂伤：按损伤程度分为会阴裂伤：按损伤程度分为4 度度 I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口处粘膜撕裂，出血不多；度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口处粘膜撕裂，出血不多；II 度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜向阴道后壁两侧度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多;III度裂伤指裂伤向会阴部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整度裂伤指裂伤向会阴部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整;IV度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。血量可不多。凝血功能障碍凝血功能障碍 主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍 表现为持续阴道流血，血不凝；全身多部位出血、表现为持续阴道流血，血不凝；全身多部位出血、身体瘀斑。身体瘀斑。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等可作出诊断。原时间等可作出诊断。处处 理理 处理原则：针对出血原因，迅速止血；补处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。充血容量，纠正失血性休克；防止感染。子宫收缩子宫收缩 乏力乏力 软产道软产道 裂伤裂伤 胎盘因素胎盘因素 凝血功能凝血功能 障碍障碍 按摩子宫按摩子宫 1 应用宫缩剂：缩宫素、前列腺素应用宫缩剂：缩宫素、前列腺素 2 宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞：6 6-8cm8cm宽、宽、1.51.5-2m2m长；球囊长；球囊 3 子宫压缩缝合子宫压缩缝合 4 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 结扎盆腔血管结扎盆腔血管 5 髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞 6 切除子宫切除子宫 7 胎盘因素胎盘因素 保守治疗保守治疗 孕产妇一般情况良好，无活动性出血孕产妇一般情况良好，无活动性出血;胎盘植入胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少。面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少。局部切除、髂内动脉栓塞术、甲氨蝶岭等治疗。局部切除、髂内动脉栓塞术、甲氨蝶岭等治疗。超声严密监测，阴道出血量、感染等，抗生素超声严密监测，阴道出血量、感染等，抗生素抗感染抗感染+清宫清宫 切除子宫切除子宫 如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。盘植入时应切除子宫。胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少 宫腔检查、取出胎盘、徒手剥离胎盘，如有植入宫腔检查、取出胎盘、徒手剥离胎盘，如有植入 软产道损伤软产道损伤 1.1.彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 2.2.宫颈裂伤宫颈裂伤lcm lcm lcm 且有活动性出血应缝合。且有活动性出血应缝合。3.3.缝合第一针应超过裂口顶端缝合第一针应超过裂口顶端O.5cmO.5cm，常用间断缝合；，常用间断缝合；4.4.缝合时应避免损伤膀肮和输尿管缝合时应避免损伤膀肮和输尿管 5.5.软产道血肿应切开并清除积血，彻底止血、缝合，必软产道血肿应切开并清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流（要时可置橡皮引流（图图）凝血功能障碍凝血功能障碍 1 1、首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血素、软产道损伤等原因引起的出血 2 2、尽快输血、血浆、补充血小板、纤尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。等。3 3、若并发若并发DIDIC C应按应按DIDIC C处理。处理。失血性休克处理失血性休克处理 1 2 3 4 5 6 7 保护心脏，强心药物同时加用利尿剂保护心脏，强心药物同时加用利尿剂 密切观察生命体征、早发现，做记录，保暖、吸氧密切观察生命体征、早发现，做记录，保暖、吸氧 注意无菌操作，广谱抗生素预防感染注意无菌操作，广谱抗生素预防感染 防治肾衰，少尿，尿比重高，补充液体；慎重输液防治肾衰，少尿，尿比重高，补充液体；慎重输液 随时做血气检查，纠正酸中毒随时做血气检查，纠正酸中毒 使用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能使用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能 呼叫，建立有效静脉通道，补充液体、血液呼叫，建立有效静脉通道，补充液体、血液 胎盘娩出后胎盘娩出后2 2小时内监测生命体征、阴道小时内监测生命体征、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮与新生儿早接触、早吸吮 产后预防产后预防 产前预防产前预防 做好系统保健，对高危因素者进行一般做好系统保健，对高危因素者进行一般转诊及紧急转诊，做好抢救措施转诊及紧急转诊，做好抢救措施 预预 防防 产时预防产时预防 消除产妇紧张情绪、防止产程延长；正确消除产妇紧张情绪、防止产程延长；正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素 产后出血流程产后出血流程 小结小结 产后出血主要原因包括：子宫收缩乏力、胎盘因产后出血主要原因包括：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。素、软产道损伤、凝血功能障碍。处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。速止血，纠正休克。子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。子宫按摩和应用缩宫剂。分娩后分娩后2 小时是高发时段，应密切监护。小时是高发时段，应密切监护。子宫血管结扎步骤示意图子宫血管结扎步骤示意图