PCI术后合并肠系膜动脉破裂失血性休克一例.ppt

河北省沧州中西医结合医院心内一科 王植荣 王立新*杨静 PCI术后合并肠系膜动脉破术后合并肠系膜动脉破裂大出血休克抢救成功一裂大出血休克抢救成功一例例 一般情况一般情况 李李*、男性、男性、5858岁、岁、ID:0000422966ID:0000422966 主诉：发作性胸痛17年（1997年起病），加重2.5月于2014-4-14入院。现病史 患者源于17年前出现劳力性心前区疼痛，休息缓解，曾诊断冠心病，间断服用鲁南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治疗。5年前（2009年2月出现发作性心前区疼痛，疼痛剧烈，向左肩臂放散，伴大汗，持续1小时不缓解，就诊于我市中心医院，）患“急性下壁心肌梗死”，当时行冠脉造影示三支病变，右冠100%闭塞、回旋支95%狭窄，前降支70%狭窄；分别于右冠植入2枚支架，回旋支植入1枚支架。期间因泛影葡胺严重过敏休克抢救成功。术后病情尚稳定，能从事一般工作，无心绞痛发作。2014年2月（入院前2.5月）开始再次出现心前区疼痛症状（活动耐量仅为步行100余米）。发作频繁，一天由2、3次发展至5、6次，持续时间由2、3分钟逐渐增至10余分钟经含服硝酸甘油缓解，严重时出大汗，濒危感。既往史 1997年患糖尿病（17年），血糖控制不佳。2007年患高血压（7年），血压最高160/90mmHg，控制不佳。2011年4月（3年前）因右下肢间歇性跛行，行彩超和周围血管造影示右侧髂动脉闭塞，于右髂动脉植入支架一枚。2013（1年前）年因阑尾炎行阑尾切除术，术后患腹腔脓肿。个人史 吸烟史20年，一天1-2包，已戒17年。饮酒史20年，一天2、3两，已戒17年。入院查体 BP140/80mmHg 双肺呼吸音稍低，未闻及细湿啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，心音低钝，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧足背动脉搏动一致，无明显减弱。心电图（2014-04-14）UCG（2014-04-14）LVEDD46mm LVEF63%未见节段性室壁运动异常 初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗死 不稳定性心绞痛 心功能级（NYHA分级）2.高血压病2级（极高危）3.2型糖尿病 4.外周动脉硬化 右侧髂动脉支架术后 5.阑尾炎术后 药物治疗方案 阿司匹林肠溶片0.1 QD 氯吡咯雷片75mg QD 阿托伐他汀钙20mg Qn 倍他乐克片25mg Bid 贝那普利10mg Qd 硝酸异山梨酯片20mg Bid 低分子肝素5000u Bid 阿卡波糖50mg Tid 二甲双胍0.5 Tid 2014-04-15CAG结果 LM(-)LAD:近中端管状狭窄95%，D1对角支开口局限狭窄85%；LCX：原支架通畅，无明显狭窄及增生，远端60%弥漫狭窄；RCA：原支架通畅，未见明显狭窄及内膜增生，近端及远端轻度狭窄。TIMI血流均为3级。经患者及家属同意对LAD进行PCI治疗，于病变处球囊预扩后成功植入爱克塞尔2.75x18mm支架一枚。CAG+PCI（2014-04-15）术后治疗（同术前）阿司匹林肠溶片0.1 QD 氯吡咯雷片75mg QD 阿托伐他汀钙20mg Qn 倍他乐克片25mg Bid 贝那普利10mg Qd 硝酸异山梨酯片20mg Bid 低分子肝素5000u Bid 阿卡波糖50mg Tid 二甲双胍0.5 Tid 术后心电图 血糖监测记录 01234567894.144.154.164.174.18FPG2hPG术后无胸痛再次发作！感觉良好!术后第3天家属要求出院，我们阻止了。2014-04-18（D+3）下午灾难来了 灾难来了！2014-04-18：16:30（D+3）患者出现严重腹痛不适，随即出现明显暗红色至鲜红色血样便，半小时内共排鲜血便约2500ml-3000ml。血压70/40mmHg 心率65次/分 面色苍白，周身湿冷，大汗，濒死感 随即出现明显胸痛不适 心电图（2014-04-18）抢救方案 停止使用所有抗血小板、抗凝药物 输注红细胞8U 积极补液 5%碳酸氢钠250ml静滴纠酸扩容 多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg维持血压，仍偏低，且出现剧烈心前区疼痛 反复吗啡静注缓解胸痛 患者处境极其危险 怎么办？立即请消化科、普外科、血管外科、介入科会诊。会诊结果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克诊断明确，考虑肠系膜动脉破裂出血，最后决定行介入检查明确诊断以及采取相应的止血治疗。积极输血、补液并肠系膜动脉造影 结果：肠系膜上动脉破裂出血：出血部位在横结肠 准备介入封堵治疗 将介入钢丝进入肠系膜上动脉，此时发生了肠系膜动脉严重痉挛，出血破口“消失”。观察1小时痉挛无缓解，无出血，终止手术。随后的治疗方案 补液 营养支持 控制感染 胰岛素泵控制血糖 严密的生命体征监测及血生化指标监测 继续停止一切抗凝、抗血小板药物 积极抢救8小时后生命体征逐渐平稳 血压稳定于120-140/70-80mmHg 心率70-90次/分 肢体温暖、神志清楚 美中不足 仍有反复的胸痛及呼吸困难发作，大汗 CK-MB173u/L TnT0.38ug/L BNP1663pg/ml 心电图V2-4持续抬高 再次出现状况 2014-04-20 15:10患者诉心慌、憋气，不能平卧（40度斜坡卧位），有汗。心电监护示：快速房颤，心室率波动于150-180次/分。心电图示:广泛ST段抬高（V1-5导联）给予：倍他乐克12.5mg舌下含服，西地兰0.2mg缓慢静注。观察30分钟，房颤未能转复。给予可达龙150mg稀释后缓慢静注，仍未转复，可达龙维持静点，约6小时转复窦律。继续维持可达龙静点。并发症又出现了！2014-04-23出现左上肢、左下肢输液处红、肿、热痛。静脉炎发生了 更换静脉输液血管 停止可达龙静点 中药外敷 消炎治疗 UCG（2014-04-23）LVEDD54mm（入院时46mm）LVEF40%（入院时63%）前间壁、左室前壁、心尖部节段性室壁运动幅度减低，室壁变薄。少量心包积液 左上肢、左下肢静脉炎并血栓形成 进一步调整治疗方案 2014-04-23患者已5天无明显血便，3天大便成形为黄色，便潜血阴性。讨论后加用氯吡格雷75mg QD、通脉养心丸、水蛭胶囊、益气复脉通脉养心、活血化瘀治疗。硝酸甘油13ug/min 新活素 呋塞米40mg 每日1-2次（据血压及出入量）亚安培南及莫西沙星控制感染 白细胞监测 13.8416.411.5513.713.2313.811.21010.513.89.1911.710.669.68.77.550246810121416184.18出血前4.18止血后4.194月204.214.234.264月30WBC（109/L）NEUT（109/L）血红蛋白监测 HGB（g/L）1311301401461391351371401201251301351401451504.18出血前4.18止血后4.194月204.214.234.264月30HGB（g/L）BNP监测 BNP(pg/ml)88.2166317829656221678205001000150020004.14 4.18 4.19 4.21 4.24 4.275.1BNP(pg/ml)血小板监测 PLT（109/L）24719217816521321739644701002003004005004.18出血前4.18止血后4.194月204.214.234.264月30PLT（109/L）血栓弹力图（2014-4-30）AA抑制率40%ADP抑制率52%策略 氯吡格雷150mg QD（1个月后复查血栓弹力图）复查UCG（2014-05-02）LVEDD 50mm（46mm、54mm、50mm)LVEF 48%(63%、40%、48%)前间壁、左室前壁、心尖部节段性室壁运动幅度略减低，室壁变薄。左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并机化 出院（2014-05-03）氯吡咯雷片150mg QD 阿托伐他汀钙20mg Qn 倍他乐克片25mg Bid 贝那普利10mg Qd 硝酸异山梨酯片20mg Bid 门冬胰岛素50 早26u午10u晚24u 通脉养心丸40丸 Bid 水蛭胶囊2粒 Tid 下消化道出血原因 消化道出血在消化内科领域极为常见，是消化内科的常见急症。在其他各个专科领域，消化道出血则常以并发症的形式出现。因此，如何正确诊断和处理消化道出血，关系到能否及时挽救患者生命、将有限的医疗资源发挥最大的医疗效用等一系列的重要问题。消化道出血可因消化道本身的炎症，机械性损伤，血管病变，肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。此患者造影明确肠系膜动脉破裂出血 临床上肠系膜动脉瘤(mesenteric aneurysm)破裂出血发生率为13%。此患者未发现动脉瘤。此患者大出血原因我们考虑：曾有阑尾炎手术史（机械性损伤），术后继发腹腔脓肿，本身严重血管病变，可能导致肠系膜动脉某些部位结构薄弱或退变而致。经验和教训 并发症与合并症需要时刻警惕 临床判断需要快速、正确 抢救不能犹豫 术后出现下消化道大出血应考虑到肠系膜动脉破裂可能；同时也为我们提供一个治疗思路：PCI术后合并肠系膜动脉破裂可行封堵或外科手术治疗，本例欲行封堵时导丝刺激病变血管诱发血管持续痉挛达到止血目的，实属幸运。是否再次应用阿司匹林希望在座的专家给予建议以及后期治疗更佳方案。谢谢！