MDS的分型及细胞形态改变.ppt

各位专家 教授 老师 同行们 上 午 好 MDS的分型及细胞形态改变的分型及细胞形态改变 北京协和医院血液科北京协和医院血液科 葛昌文葛昌文 第一第一 骨髓增生异常综合征的定义骨髓增生异常综合征的定义 骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）是克隆性造）是克隆性造血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的慢性病程慢性病程,也可以很快进展为白血病。血象呈全也可以很快进展为白血病。血象呈全血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成，突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成，各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还不足以诊断白血病，可演变为白血病。不足以诊断白血病，可演变为白血病。第二 诊断与鉴别诊断 1.发病原因分类：（1）原发性MDS：无明确发病原因；（2）继发性MDS：多继发于化疗、放疗后，亦可继发于自身免疫系统疾病、肿瘤、结核等。（3）特殊类型MDS：低增生性MDS。2.形态学分类：（1）FAB标准；（2）WHO标准；（3）国内标准。FAB协作组骨髓增生异常综合征分型协作组骨髓增生异常综合征分型 MDS类型标准（类型标准（FAB 1982年年、1994年修订）年修订）类类 型型 骨骨 髓髓 外周血外周血 1.难治性贫血（难治性贫血（RA）原始细胞原始细胞5%原始细胞原始细胞1%2.伴环形铁粒幼红细胞伴环形铁粒幼红细胞 增增 同同RA 同同RA 多性难治性贫血（多性难治性贫血（RAS）环形铁粒幼红环形铁粒幼红 细胞细胞 15%3.原始细胞过多性难治性原始细胞过多性难治性 -有核红细胞有核红细胞ANC50%原始细胞原始细胞5%贫血（贫血（RAEB）原始细胞原始细胞ANC 520%-有核红细胞有核红细胞ANC50%原始细胞原始细胞 NEC520%4.转化型原始细胞转化型原始细胞 过多过多 有核红细胞有核红细胞ANC50%同同RAEB 性难治性贫血性难治性贫血 原始细胞原始细胞ANC2130%原始细胞原始细胞5%（RAEB-t）-有核红细胞有核红细胞ANC 50%或或Auer小体小体(+)原始细胞原始细胞NEC 2130%-原始细胞原始细胞ANC 20%+Auer小体小体(+)5.慢性粒慢性粒-单核细胞白单核细胞白 与与RAEB相似相似;原始细胞原始细胞 具有上述一些改变具有上述一些改变 血病（血病（CMML)30%单核及幼单增多单核及幼单增多,原单可原单可 单核细胞绝对值单核细胞绝对值 出现出现 1X109/L ANC=全髓有核细胞计数全髓有核细胞计数 NEC=全骨髓非红系细胞计数全骨髓非红系细胞计数 MDS（WHO）分型标准 类 型 外周血 骨 髓 难治性贫血（RA）贫血 仅有红系异常 无/有很少原始细胞 原始细胞5%环形铁粒幼红细胞15%伴环形铁粒幼红细胞增多 贫血 仅有红系异常 的难治性贫血（RARS）无原始细胞 环形铁粒幼红细15%原始细胞5%具有多系细胞异常的难治 两系或全血细胞减少 髓系两系，性细胞减少症（RCMD）无或极少原始细胞 异常细胞 10%单核细胞1X109/L 无Auer小体 环形铁粒幼红细胞15%具有多系细胞异常的难治 两系或全血细胞减少 髓系两系,异常细胞10%性细胞减少症伴环铁粒幼 无或极少原始细胞 环铁粒幼红细胞15%红细胞(RCMD-RS)无Auer小体 原始粒细胞5%单核细胞1X109/L 无Auer小体 伴原始粒细胞增多的难治 细胞减少 一系或多系异常 性贫血1(RAEB-1)原始细胞5%原始细胞59%无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1X109/L 伴原始细胞增多的难治 细胞减少 一系或多系异常 性贫血-2(RAEB-2)原始细胞519%原始细胞1019%Auer小体()Auer小体()单核细胞1X109/L 不能分类的MDS(MDS-U)细胞减少 髓系细胞异常 无或极少原始细胞 原始细胞5%无 Auer小体 无 Auer小体 伴有（5q）缺失的MDS 贫 血 少叶(圆)巨核正常或增多 血小板正常或增多 原始细胞5%原始细胞5%异常染色体del（5q）无 Auer小体 类型 血象（%）骨髓象（%）难治性贫血（RA）原+早1 原+早5 难治性贫血伴环形 原+早5 铁粒幼细胞增多（RAS）原+早15%难治性贫血伴原始 细胞增多（RAEB）原+早5 原+早20但30，或出现Auers小体 MDS国内分型（分期）建议 评价 国内MDS分型标准因采用“原+早”，标 准过松，使RAEB、RAEB-t比例增加，不利 于预后和疗效判断。FAB分型标准被广泛采 用，但仍存在不足。目前WHO分型还未被 广泛推广。红系在MDS病态造血中,质质和量量的异常表现最为突出：量异常量异常改变表现：1、骨髓有核红细胞增生异常，常60%，此类患 者仅表现在数量上异常，而无形态学的异常。2、少数患者有核红细胞5%，骨髓呈“纯红再障”样改变，形态学无异常改变。红系病态造血 1、核形异形程度高，可见分叶、花瓣、芽状、核碎裂。2、多核红细胞的生成和核分裂增加，以奇数核更有临床 意义。3、胞浆发育与核发育不同步，并可见不同程度的巨幼 样变，少数可见形体犹如成熟巨核细胞样特巨变的 幼红细胞。常表现胞浆内出现 过早或过多的浓缩的 血红蛋白或胞浆着色不均，胞浆量较正常者明显增 多。核大，染色质粗糙，副染色质明显有如“虫蚀”感。质质异常主要表现：幼红细胞核形异常-花瓣样核 幼红细胞核形异常-核分叶 多核幼红细胞 多核幼红细胞 红系-核碎裂 胞浆发育与核形发育不平衡-巨幼变 红系-特巨红 环形铁粒幼红细胞 有核红细胞和成熟红细胞明显大小不等,可见卵圆形、双相形成熟红细胞，有时可见巨大红细胞（为正常红细胞210个以上大小）。某些患者可见较多点彩、Howell-Jolly氏小体、Cabot环及异形红细胞。甚至与某些巨幼细胞性贫血、溶血性贫血难以区分。根据我们的经验，巨幼性细胞贫血骨髓中，巨变的红细胞及粒细胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨变的细胞常小于10%。巨变形式少于巨幼细胞性贫血。成熟红细胞大小不等-大红细胞 成熟红细胞大小不等-大红细胞（一）（一）FAB分型是以原始粒细胞百分率作为依据，分型是以原始粒细胞百分率作为依据，因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。FAB修订修订原始粒细胞原始粒细胞的定义：分为两型，其主要不同的定义：分为两型，其主要不同点在于胞浆的特征。点在于胞浆的特征。1、型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核/浆比浆比例约为例约为0.8，比大一些的原始粒细胞偏高。，比大一些的原始粒细胞偏高。2、型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其余类型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其余类似似型细胞。但核型细胞。但核/浆比例偏低，核仍在中央。浆比例偏低，核仍在中央。粒系病态造血：粒系病态造血：（二）、原始粒细胞形态多样化（二）、原始粒细胞形态多样化/不典型：不典型：1.胞体大小不一，外形不规则或呈小原粒型（似淋巴样，胞体大小不一，外形不规则或呈小原粒型（似淋巴样，称之为粒淋不分现象）等付形变往往被忽视。称之为粒淋不分现象）等付形变往往被忽视。2.核畸形：凹陷、分叶、双核、不规则等。核染色质丰核畸形：凹陷、分叶、双核、不规则等。核染色质丰 富、富、致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多 见，大小不一。见，大小不一。3.胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原红红 之浆有相似之处（称之为粒红不分现象）。之浆有相似之处（称之为粒红不分现象）。4.原始细胞“簇”现象：原始细胞“簇”现象：3个以上原始细胞聚集成“簇”分个以上原始细胞聚集成“簇”分布。布。此现象在此现象在RAEB、RAEB-t多见。多见。（三）、（三）、MDS的的Auer氏小体（氏小体（+）：）：MDS的原始细胞有的原始细胞有Auer小体规定：小体规定：FAB（1982）规定）规定MDS有有Auer小体时，原小体时，原始细胞为始细胞为520%就可晋升为就可晋升为RAEB-t，提示在短期内进展为提示在短期内进展为AML。（据我们临床。（据我们临床观察，以出现观察，以出现Auer小体在诊断类型晋级理小体在诊断类型晋级理由不足，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，由不足，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，并注明有无并注明有无Auer小体。）小体。）（四）粒系形态异常（常以幼稚及成熟粒细胞（四）粒系形态异常（常以幼稚及成熟粒细胞 尤为突出）：尤为突出）：1.胞体：胞体：大小不等或巨型变，成熟障碍大小不等或巨型变，成熟障碍(中、晚中、晚 及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒 细胞比例明显偏低），极少病例类似“慢粒样”细胞比例明显偏低），极少病例类似“慢粒样”改变。改变。2.核形核形:不规则、畸形或呈退形性变，另有双核、不规则、畸形或呈退形性变，另有双核、多核、核不对称形改变（原始粒细胞多核、核不对称形改变（原始粒细胞杆状核杆状核 粒细胞各阶段均可见）。核染色质发育迟缓或粒细胞各阶段均可见）。核染色质发育迟缓或 浓缩不均，核叶分化不良，核呈浓缩不均，核叶分化不良，核呈PelgerHuet 样畸变或不分叶，亦有巨大、多分叶粒细胞。样畸变或不分叶，亦有巨大、多分叶粒细胞。核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中 仍可见核仁。仍可见核仁。粒系-双核（原始粒细胞）粒系-双核（中、晚幼粒细胞）粒系-多核 粒系-核不对称 粒系-核畸形 粒系-核多分叶 粒系-Pelger-huet畸形 粒系-核不分叶 3.胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫细小浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫细小呈“黄沙土”样颗粒。上述颗粒可单一或呈“黄沙土”样颗粒。上述颗粒可单一或混合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗混合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒。粒。粒系-胞浆“黄沙土”样颗粒 粒系-胞浆“黄沙土”样颗粒 粒系-内外浆 粒系-胞浆内颗粒减少或缺如 粒系-胞浆内颗粒增多并有空泡（五）粒系数量异常：少数MDS患 者临床见一系、两系或全血细胞减 少，骨髓中仅有原始粒细胞增多，其它各系、各阶段形态及数量均无 异常改变。原始粒细胞 不典型原始粒细胞 原始细胞“簇”现象 三、单核系：单核三、单核系：单核/幼单数量增多是幼单数量增多是MDS-CMML的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断意义，意义，FAB规定外周血中单核细胞绝对值规定外周血中单核细胞绝对值1X109/L是诊断是诊断CMML条件之一。实际上条件之一。实际上MDS患患者无论外周血者无论外周血/骨髓中都有单核细胞增多趋势和骨髓中都有单核细胞增多趋势和形态异常改变（大小不一、核畸形、浆多或少、形态异常改变（大小不一、核畸形、浆多或少、颗粒少或无、空泡增多），甚至有的与粒细胞形颗粒少或无、空泡增多），甚至有的与粒细胞形态难以区分。态难以区分。单核细胞数量增多 单核细胞数量增多及形态异常（空泡）MDS 患者骨髓巨核细胞生成十分复杂，大患者骨髓巨核细胞生成十分复杂，大 多数多数MDS患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提 示示MDS巨核系生成障碍仍是巨核系生成障碍仍是MDS不可忽略的不可忽略的 主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、多变性及双核、多核病变。目前尚无统一形多变性及双核、多核病变。目前尚无统一形 态划分标准，但可参照正常巨核细胞发育标态划分标准，但可参照正常巨核细胞发育标 准加以划分发育阶段。准加以划分发育阶段。四、巨核系四、巨核系 1、病态微型（淋巴样小巨核）：微型相当于中晚、病态微型（淋巴样小巨