ICU医师必读之十——收治及转出.doc

ICU医师必读之十——收治及转出 转载请注明来自丁香园 发布日期: 2006-09-02 13:14 文章作者: garvel 文章来源: 丁香园 文章编辑: ache 关键词: 重症监护病房/ICU 收治范围 转运 诊疗标准 ICU医师必读 转入收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU，且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。 1、ICU收治范围 各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏、呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。 心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。 重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄伴有并发症患者术后监护等。 明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。 2、诊疗标准参考 ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。 （1）优先级别 优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。 a、一级 病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。 b、二级 需要加强监测及立即进行干预，如慢性疾病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。 c、三级 病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。 d、四级 e、通常不适合收住ICU，收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括如下两类： ——低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者，药物中毒等。 ——不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。 （2）诊断 a、心脏系统 ——急性心肌梗死并发症 ——心源性休克 ——需要密切监测和干预的复杂心律失常 ——急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持 ——高血压急症 ——不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛 ——心脏停搏 ——心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定 ——主动脉夹层动脉瘤 ——心脏完全传导阻滞 b、呼吸系统 ——急性呼吸衰竭需要呼吸机支持 ——肺栓塞并血流动力学不稳定 ——过度性监护病区患者出现呼吸恶化 ——需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施 ——大咯血 ——呼吸衰竭行紧急插管 c、神经系统疾病 ——记性脑卒中并神志改变 ——昏迷：代谢性，毒性或非中毒性 ——颅内出血并有脑疝危险 ——急性蛛网膜下腔出血 ——脑膜炎伴神志改变或呼吸受累 ——中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化 ——癫痫 ——脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官 ——脑血管痉挛 ——严重的头外伤患者 ——药物过量，中毒 ——血流动力学不稳定 ——神志改变明显，呼吸道保护能力丧失 d、胃肠道疾病 ——危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾病 ——爆发性肝衰竭 ——重症胰腺炎 ——消化道穿孔及/或纵隔感染 e、内分泌 ——糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒 ——甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定 ——高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定 ——其他的内分泌疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定 ——严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测 ——低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变 ——低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常 ——低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力 ——低磷血症伴肌肉无力 f、外科 ——术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理 g、其他 ——感染性休克伴血流动力学不稳定 ——血流动力学不监测 ——治疗需要ICU水平的护理 ——环境损伤（光，溺水，低温/高温） ——新疗法/试验性治疗有较高风险 （3）客观指标 a、生命体症 ——脉搏<40次/分或>150次/分 ——收缩压<80mmHg或比患者平时低20mmHg ——平均动脉压<60mmHg ——舒张压>120mmHg ——呼吸频率>35次/分 b、实验室检查 ——血清钠<110mEq/L或大于170mEq/L ——血清钾<2mEq/L或>7mEq/L ——PaO2<50 mmHg ——pH<7.1或>7.7 ——血糖>40 mmol/L ——血钙>3.75 mmol/L ——血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平 c、影象学 ——脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症 ——内脏，膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定 ——主动脉夹层瘤 d、心电图 ——心肌梗死合并复杂的心率失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭 ——持续性的室性心动过速或室颤 ——完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定 e、体检（新发现） ——意识丧失或瞳孔不等大 ——烧伤面积>10% ——无尿 ——气道阻塞 ——昏迷 ——癫痫持续发作 ——紫绀 ——心包填塞 3、患者转出 患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，血常规及血气分析情况，目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。 患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。