HP的诊治策略.ppt

HP感染的诊治策略 云南省第二人民医院 消化内科 王敏主任医师 幽门螺杆菌感染现状幽门螺杆菌感染现状 世界上没有哪种病原体像世界上没有哪种病原体像HpHp一样一样感染全球半数以上人口！感染全球半数以上人口！世界上没有一种细菌像世界上没有一种细菌像HpHp一样诱一样诱发如此多的消化疾病！发如此多的消化疾病！世界上没有一个国家像中国一世界上没有一个国家像中国一样有如此多的感染样有如此多的感染HpHp的人群！的人群！幽门螺杆菌发现者获诺贝尔奖幽门螺杆菌发现者获诺贝尔奖 1983 2005 Dr.Warren和和Dr.Marshall 诺贝尔奖在普通大众中推广了诺贝尔奖在普通大众中推广了HpHp知识知识,也引起了大众警觉也引起了大众警觉!幽门螺杆菌与慢性胃病幽门螺杆菌与慢性胃病之间的之间的联系引起了社会的广泛关注甚联系引起了社会的广泛关注甚至焦虑至焦虑?幽门螺杆菌与慢性胃病幽门螺杆菌与慢性胃病 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）HpHp是一种专性微需氧革兰氏阴性菌是一种专性微需氧革兰氏阴性菌 定植于宿主胃内黏液层下胃小凹表面以及肠道黏膜的胃上皮化生区域；HpHp的毒力：的毒力：细胞毒素是最重要的致病因子细胞毒素是最重要的致病因子 泡毒素(VacA)蛋白 细胞毒素相关基因(CagA)蛋白 鞭毛的动力 粘附因子、脂多糖、尿素酶 蛋白水解酶、磷脂酶A和过氧化氢酶 1994年年WHO的国际癌症研的国际癌症研究机构将究机构将Hp的感染列入胃的感染列入胃癌的癌的类致癌因素类致癌因素 Hp感染与慢性胃病感染与慢性胃病 Suerbaum S.et al.N Engl J Med 2002;347:1175 高水平的酸生成高水平的酸生成 正常胃粘膜正常胃粘膜 急性幽门急性幽门 螺杆菌感染螺杆菌感染 低水平的酸生成低水平的酸生成 童年童年 晚年晚年 胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 MALT淋巴瘤淋巴瘤 无症状性无症状性幽门螺杆幽门螺杆菌感染菌感染 异型增生异型增生 慢性幽门慢性幽门 螺杆菌感染螺杆菌感染 肠化生肠化生 萎缩性胃萎缩性胃体胃炎体胃炎 萎缩性胃窦萎缩性胃窦胃炎胃炎 非萎缩性非萎缩性胃炎胃炎 Hp感染与慢性胃病感染与慢性胃病 幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的发生。终胃癌的发生。胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。的结果。根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃炎萎缩性胃炎、肠化生、肠化生)发生和发展。发生和发展。根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除时间为癌前变化发生前。时间为癌前变化发生前。预防胃癌预防胃癌 Maastricht-3共识共识 幽门螺杆菌流行病学幽门螺杆菌流行病学 世界有近半数人口感染世界有近半数人口感染p 发达国家感染率：成人发达国家感染率：成人 30%50%儿童儿童 5%15%发展中国家感染率：发展中国家感染率：成人成人60%儿童儿童 10%年龄每增长一周岁，感染率平均增加年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明：多项流行病学研究资料表明：Hp感染可使消化性溃疡发感染可使消化性溃疡发生的风险增加生的风险增加68倍倍 步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.美国美国/加拿大加拿大 30-40%西欧西欧 30-50%东欧东欧 70-90%亚洲亚洲 70-80%澳大利亚澳大利亚 20%拉丁美洲拉丁美洲 70-90%非洲非洲 70-90%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 消化科医生消化科医生 慢性胃病慢性胃病Hp感染诊断与根除的思考感染诊断与根除的思考 初治失败初治失败 抗抗Hp指征指征 Hp都都必须根除？必须根除？抗生素的耐药性抗生素的耐药性 方案选择方案选择 幽门螺杆菌根除指征幽门螺杆菌根除指征 历史回顾历史回顾 国际共识国际共识 Maastricht（I-）共识报告 第二次世界胃肠病组织(WGO)发展中国家的共识 第二次亚太共识 我国已发布了4次关于HP感染处理中若干问题的共识 国内共识国内共识 1999年海南第一次全国共识会议。2003年安徽桐城第二次次全国共识会议。2007年庐山第三次全国共识会议。2012年井冈山第四次全国共识会议。20032003年桐城第二次全国共识年桐城第二次全国共识HpHp根除适应证根除适应证 Hp阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用NSAID 部分FD GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 20072007年庐山第三次全国会议提出的年庐山第三次全国会议提出的HPHP根除指征根除指征 胃肠病学2008年第l3卷第1期 HP阳性的下列疾病 必须 支持 消化性溃疡消化性溃疡 早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用计划长期使用NSAID 胃癌家族史胃癌家族史 不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 其他其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）个人要求治疗个人要求治疗 20122012年井冈山第四次全国年井冈山第四次全国HpHp共识会议根除共识会议根除HpHp适应症适应症 H.pylori阳性疾病 强烈推荐 推荐 消化性溃疡（无论是否活动和有无并发病史）胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用PPI 胃癌家族史 计划长期使用NSAID(包括低剂量阿司匹林)不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他Hp.pylori)相关的胃病（如淋巴细胞性胃炎、为增生性息肉、Menetrier病 个人强烈要求治疗 2012年井冈山共识与年井冈山共识与2007年庐山共识的比较年庐山共识的比较 对所列对所列HpHp阳性疾病分为强烈推荐和推荐两种意见，表述更阳性疾病分为强烈推荐和推荐两种意见，表述更为合理为合理 增加了一项适应证：对“长期服用质子泵抑制剂”的增加了一项适应证：对“长期服用质子泵抑制剂”的HpHp阳阳性患者，推荐根除性患者，推荐根除HpHp治疗治疗 有有2 2项适应证由原项适应证由原必须根除必须根除修改为修改为支持根除支持根除（推荐）：（推荐）：慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切术早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切术 提出了根除提出了根除HPHP的益处与争议的益处与争议 根除幽门螺杆菌的益处及争议根除幽门螺杆菌的益处及争议 全国全国Hp感染处理井冈山共识报告感染处理井冈山共识报告 根除幽门螺杆菌的益处：根除幽门螺杆菌的益处：促进溃疡愈合，降低溃疡复发率，治疗低级别胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，长期缓解功能性消化不良及预防胃癌 根除幽门螺杆菌的争议：根除幽门螺杆菌的争议：HP“检测和治疗”策略能否减少消化不良处理中的内镜检查？根除HP是否会增加胃食管反流病发生风险？争议争议1:HP检测和治疗”策略能否减少消化不良处理中的内镜检查？检测和治疗”策略能否减少消化不良处理中的内镜检查？检测和治疗策略对幽门螺杆菌感染率高于感染率高于20%人群中人群中未经调查的消化不良者是合适的。这一方法应考虑当地的费用-效益比，不适不适用于有报警症状患者或老年患者用于有报警症状患者或老年患者（年龄应根据当地癌症风险确定）证据水平:1a,推荐级别:A 2012年Maastricht共识意见 Hp“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。2012年第四次全国共识意见 HP“检测和治疗”策略在我国不能减少消化不良处理中的检测和治疗”策略在我国不能减少消化不良处理中的内镜检查内镜检查!幽门螺杆菌感染可以增加或降低胃酸分泌，这取决于胃内炎症的分布。2b,B 平均而言，幽门螺杆菌状态对胃食管反流病（GERD）症状的严重性、症状复发和治疗效果无影响。根除幽门螺杆菌不会加重原本根除幽门螺杆菌不会加重原本已存在的已存在的GERD，不会影响治疗效果，不会影响治疗效果。1a,A 流行病学研究表明，幽门螺杆菌感染率与幽门螺杆菌感染率与GERD严重性和食道腺严重性和食道腺癌发病率呈负相关癌发病率呈负相关。2a,B 2012年Maastricht共识意见 根除Hp是否增加胃食管反流病发生风险？2012年第四次全国共识意见 对于对于GERD患者中需患者中需PPI长期维持治疗且长期维持治疗且Hp阳性者，需要根阳性者，需要根除除Hp治疗治疗 争议争议2：根除根除HP是否会增加胃食管反流病发生风险？是否会增加胃食管反流病发生风险？不明原因缺铁性贫血 糜烂性胃炎导致机体慢性失血糜烂性胃炎导致机体慢性失血 慢性胃炎导致铁吸收的减少慢性胃炎导致铁吸收的减少 细菌摄取和利用铁细菌摄取和利用铁 H.pylori感染导致缺铁性贫血的可能原因感染导致缺铁性贫血的可能原因 幽门螺杆菌感染的诊断幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌检测方法幽门螺杆菌检测方法 从本质上：观察细菌形态学观察细菌形态学 测定细菌尿素酶活性测定细菌尿素酶活性 测定标本中的抗原或抗体测定标本中的抗原或抗体 确定细菌确定细菌DNADNA 从方式上：根据是否需要胃镜检查分为 侵入性侵入性 非侵入性非侵入性 侵入性检测方法侵入性检测方法 快速尿素酶试验（RUT）直接涂片染色镜检 组织切片染色镜检 细菌培养 PCR 非侵入性检测方法非侵入性检测方法 13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪便Hp抗原检测(单抗/多抗两类)血清及分泌物抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测 尿素呼气试验 非侵入性检测方法非侵入性检测方法 诊断诊断H.pylori感染准确性高感染准确性高 首选用于首选用于H.pylori根除后的判断根除后的判断 13C 尿素呼气试验价格昂贵、需专人操作尿素呼气试验价格昂贵、需专人操作 14C 尿素呼气试验价格便宜、安全尿素呼气试验价格便宜、安全 14C 尿素呼气试验安全性尿素呼气试验安全性 尿素呼气试验尿素呼气试验 14C尿素呼气试验尿素呼气试验 0.75微居14C-尿素胶囊 其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7 或者或者1/500次钡餐次钡餐 或者暴露于自然环境中或者暴露于自然环境中24小时小时 乘坐飞机高空飞行乘坐飞机高空飞行2小时所受到的辐射剂量小时所受到的辐射剂量 尿素呼气试验 14C尿素呼气试验安全性 1414C C是天然产生和存在的同位素（是天然产生和存在的同位素（1212C C、1313C C和和1414C C）只要有碳元素的地方就有只要有碳元素的地方就有1414C C存在，正常成年人体内约含存在，正常成年人体内约含18kg碳，其中碳，其中14C约约30000dpm 尿素形态的尿素形态的1414C C在体内能迅速排出体外，尿素从体内各部在体内能迅速排出体外，尿素从体内各部分排至膀胱的生物半衰期约为分排至膀胱的生物半衰期约为6小时小时 14C是纯是纯 核素，核素，0.30.3毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸毫米厚度即可阻挡