5消化系统-肝硬化.ppt

肝 硬 化 肝 硬 化 病因：病因：高危因素、高危人群高危因素、高危人群 概述：概述：概念、发病情况、分类概念、发病情况、分类 发病机制发病机制 病理变化：病理变化：好发部位，大体观、镜下观好发部位，大体观、镜下观 临床临床-病理联系病理联系 诊断诊断 治疗治疗 定义：定义：各种原因引起的肝细胞弥漫性各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝脏增生，三种病变反复交错进行，导致肝脏变形、变硬而形成变形、变硬而形成肝硬变肝硬变。liver cirrhosis 病病 因因 病毒性肝炎病毒性肝炎：70%70%80%80%，HBV,HCVHBV,HCV 药物及化学物质药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等中毒：砷、黄磷、四氯化碳等 慢性慢性酒精中毒酒精中毒：营养缺乏营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋白质、胆硷等：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋白质、胆硷等 胆道阻塞、胆道阻塞、胆汁淤积胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿：结石、肿瘤、总胆管囊肿 寄生虫寄生虫：血吸虫等：血吸虫等 黄曲霉素黄曲霉素：liver cirrhosis RamziS.C.et al (1999)统计西方国家引起肝硬变的病因统计西方国家引起肝硬变的病因 酒精性肝病酒精性肝病 60%60%70%70%病毒性肝炎病毒性肝炎 10%10%胆道疾病胆道疾病 5%5%10%10%原发性血色素沉着症原发性血色素沉着症 5%5%原因不明性原因不明性 10%10%15%15%RamziS.C.et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999RamziS.C.et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999 liver cirrhosis 类类 型型 病因分类：病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性 形态分类：大结节型形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型、小结节型、大小结节混合型 综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）：门脉性肝硬变门脉性肝硬变(小结节小结节)坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变(大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合)胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变 liver cirrhosis 又叫又叫雷奈克雷奈克(Laennec)(Laennec)肝硬变，相当肝硬变，相当于于小结节性肝硬变。小结节性肝硬变。病因病因：病毒性肝炎：病毒性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 营养缺乏营养缺乏 门脉性肝硬变 portal cirrrhosis 发发 病病 机机 制制 1.1.被动纤维间隔形成被动纤维间隔形成:肝细胞坏死后网状支架塌陷形成肝细胞坏死后网状支架塌陷形成.称为“称为“无细胞硬化无细胞硬化”2.2.主动纤维间隔形成主动纤维间隔形成:肝储脂细胞激活肝储脂细胞激活,转化为纤维母细胞转化为纤维母细胞,增生并大量产生胶原纤维增生并大量产生胶原纤维 liver cirrhosis 纤维间隔形成纤维间隔形成：肝细胞再生结节形成肝细胞再生结节形成:肝细胞增生肝细胞增生,呈结节状团块呈结节状团块 肝脏血液循环的改建肝脏血液循环的改建:血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成 liver cirrhosis 正常肝脏解剖和组织结构正常肝脏解剖和组织结构 liver cirrhosis 肝小叶切面图像模式图肝小叶切面图像模式图 liver cirrhosis 肝小叶肝小叶 liver cirrhosis 假小叶形态假小叶形态 liver cirrhosis 假小叶形态假小叶形态 liver cirrhosis 假小叶形态假小叶形态 纤维间隔纤维间隔 肝细胞索排列紊乱肝细胞索排列紊乱 中央静脉中央静脉偏位偏位 假小叶的形态特点假小叶的形态特点 假小叶中央静脉数目和位置异常假小叶中央静脉数目和位置异常:可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。肝细胞索排列紊乱肝细胞索排列紊乱:肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。假小叶周围有纤维间隔包绕假小叶周围有纤维间隔包绕:小胆管增生，淋巴单核细胞浸润小胆管增生，淋巴单核细胞浸润 liver cirrhosis 肝脏血液循环的改建肝脏血液循环的改建:肝内血管网减少肝内血管网减少:血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少 异常吻合形成异常吻合形成:纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合常吻合 liver cirrhosis 肉眼肉眼：体积体积缩小缩小，重量重量减轻减轻至至1000g,1000g,硬度硬度增增加，加，表面表面小结节状小结节状(1cm),(1cm),大小大小一致，整个肝一致，整个肝脏弥漫受累。脏弥漫受累。portal cirrhosis 病理变化 镜下镜下：假小叶形成假小叶形成。portal cirrhosis 病理变化 预后预后：1.1.功能代偿功能代偿 2.2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染 是死亡的常见原因是死亡的常见原因 3.3.癌变率：癌变率：2.4%2.4%34.5%34.5%portal cirrhosis portal cirrhosis 临床病理联系临床病理联系 门脉高压症门脉高压症:纤维增生压迫肝内肝内血液循环异常血液循环异常门静脉回流受组门静脉回流受组门静脉门静脉高压高压.肝功能不全肝功能不全:肝细胞大量变性坏肝细胞大量变性坏死死肝功能不全肝功能不全.门门静静脉脉循循环环 portal cirrhosis 门脉高压症的原因门脉高压症的原因 静脉受压静脉受压:肝纤维化使小叶下静脉、中央静肝纤维化使小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压脉、肝窦受压;肝内血管网受破坏而减少肝内血管网受破坏而减少:肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支:portal cirrhosis 门脉高压症门脉高压症 的临床症状的临床症状 portal cirrhosis 门脉高压症的症状和体征门脉高压症的症状和体征 1.1.脾肿大脾肿大(splenomegaly):70%:70%-85%85%可出现可出现,500,500-1000g1000g 脾功能亢进脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少：贫血、白细胞和血小板减少 2.2.胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等：食欲不振、消化不良、腹泻等 3.3.侧枝循环侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张：食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血呕血 痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张黑便，黑便，腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张“海蛇头海蛇头”，4.4.腹水腹水：漏出液：漏出液 portal cirrhosis 门脉高压症的症状和体征门脉高压症的症状和体征 1.1.脾肿大、脾功能亢进、出血倾向：脾肿大、脾功能亢进、出血倾向：portal cirrhosis 2.2.胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等：食欲不振、消化不良、腹泻等 portal cirrhosis 3.3.侧枝循环侧枝循环：(1)(1)食道下静脉侧支食道下静脉侧支:食道下静脉曲张、食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，呕胃冠状静脉曲张，呕血血 portal cirrhosis 食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，出血食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，出血 portal cirrhosis 食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，出血食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，出血 portal cirrhosis 3.3.侧枝循环侧枝循环：(2)(2)直肠静脉侧支直肠静脉侧支:直肠静脉曲张、直肠静脉曲张、痔疮痔疮 portal cirrhosis 3.3.侧枝循环侧枝循环：(3)(3)腹壁静脉侧支腹壁静脉侧支:腹壁静脉曲张、腹壁静脉曲张、海蛇头现象海蛇头现象 portal cirrhosis 腹壁静脉曲张、海蛇头现象腹壁静脉曲张、海蛇头现象 4.4.腹水腹水：漏出液：漏出液 肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征 1.1.肝脏灭活功能减退肝脏灭活功能减退:血清血清酶活性增高酶活性增高：GPTGPT、GOTGOT等等 雌激素灭活不全雌激素灭活不全：男性乳腺发育，：男性乳腺发育，睾丸萎缩，睾丸萎缩，蜘蛛痣，肝掌。蜘蛛痣，肝掌。portal cirrhosis 肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征 2.2.肝脏合成功能减退肝脏合成功能减退:血浆白蛋白减少，球蛋白增多血浆白蛋白减少，球蛋白增多,清球比倒置清球比倒置:出血倾向出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血 小板破坏增多。小板破坏增多。portal cirrhosis 3.3.黄黄 疸疸：主要为肝细胞性黄疸主要为肝细胞性黄疸 肝功能不全的肝功能不全的 症状和体征症状和体征 portal cirrhosis 4.4.肝性脑病肝性脑病(肝昏迷肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神：晚期肝功能衰竭引起的精神 神经综合症。神经综合症。原因原因：氨中毒假性递质其它因素：氨中毒假性递质其它因素 表现表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷 肝性肾病肝性肾病:肾小管坏死性肾病肾小管坏死性肾病 肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征 portal cirrhosis 相当于相当于大结节大结节或或大小结节混合型大小结节混合型肝硬变。肝硬变。病因病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性 活动性肝炎，严重的药物中毒。活动性肝炎，严重的药物中毒。坏死后性肝硬变 postnecrotic cirrhosis 肉眼肉眼：体积小，重量轻：体积小，重量轻,硬度增加，硬度增加，表面有大小不等表面有大小不等 的结节状的结节状(1cm),1cm),切面呈结节状，纤维切面呈结节状，纤维间隔较间隔较 厚而厚薄不均厚而厚薄不均 镜下镜下：假小叶大小、形态不等假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不纤维间隔宽而宽窄不 一一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显增生更显 著著，肝细胞，肝细胞继续继续变性坏死，增生，异型增生变性坏死，增生，异型增生 预后预后：病程短，肝功障碍明显，：病程短，肝功障碍明显，癌变率高癌变率高(13%13%73%)73%)Postnecrotic cirrhosis 肝脏体积轻度缩小，表面肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状细颗粒状呈深绿色呈深绿色 肝肝细胞内胆色素沉积细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，肝细胞变性坏死，肝细胞肿大、网状，称肝细胞肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死羽毛状坏死”毛细胆管、小胆管毛细胆管、小胆管胆汁淤积胆汁淤积，胆汁外溢，形，胆汁外溢，形 成成胆汁湖胆汁湖。汇管区纤维组织及小胆管增生，汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸向小叶间伸 展。展。胆汁性肝硬化（原发性与继发性）胆汁性肝硬化（原发性与继发性）Postnecrotic cirrhosis 原发性肝癌 Primary carcinoma of liver 病病 理理 改改 变变 原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝 硬变的基础上发生。硬变的基础上发生。Eggel(1901(1901年年)分类：分类：巨块型巨块型23%23%，结节型结节型64.4%64.4%，弥漫型弥漫型12.6%12.6%WHO(1988(1988年年)分类：分类：膨胀型膨胀型，播散型