A60正常分娩.ppt

中西医结合妇产科学 雷雷 磊磊 医学博士医学博士 教教 授授 电话：85381772（宅），85381113（办）Email: 湖南中医药大学湖南中医药大学 中西医结合学院妇科教研室中西医结合学院妇科教研室 正正 常常 分分 娩娩 定义定义 分娩：分娩：妊娠满妊娠满2828周及以后的胎儿及其附属物周及以后的胎儿及其附属物，从临产发从临产发 动至从母体全部娩出的过程动至从母体全部娩出的过程。早产：早产：妊娠满妊娠满2828周至不满周至不满3737足周足周（196196258258日日）间分娩间分娩。足月产：足月产：妊娠满妊娠满3737周至不满周至不满4242足周足周（259259293293日日）间分娩间分娩 过期产：过期产：妊娠满妊娠满4242周及其后周及其后（294294日及日及294294日以上日以上）分娩分娩。分娩动因 分娩发动原因复杂，公认是多因素分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果综合作用的结果 机械性理论 内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论 分娩分娩 动因动因 神经神经 介质介质 机械性机械性 内分泌内分泌 控制控制 分娩动因 子宫收缩的机制是平滑肌细胞的钙离子水平增加 平滑肌细胞之间的信息传递是通过细胞间的缝隙连接来完成的 分娩发动的必备条件是胎儿的成熟和母体的准备，其中胎儿的成熟是更为主要的方面 分娩的发生，从本质上说是母体对胎儿的耐受转变为对胎儿的排斥，因此，介于母胎的蜕膜与胎盘、羊膜与胎膜的关系起重要作用。PG直接作用于子宫平滑肌细胞受体，诱发宫缩，促宫颈成熟;临产前缩宫素受体增多；雌激素能增加子宫肌层对缩宫素的敏感性；孕酮使子宫平滑肌松弛。分娩动因 决定分娩的因素 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激 决定分娩的因素决定分娩的因素 产力产力 精神精神 产道产道 胎儿胎儿 产 力 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力 产 力 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 节律性节律性 宫缩的节律性是临产重要标志宫缩的节律性是临产重要标志。正常宫缩是宫体正常宫缩是宫体部不随意部不随意、有规律的阵发性收缩伴有疼痛有规律的阵发性收缩伴有疼痛。故有阵故有阵痛之称痛之称。每次阵缩总是由弱渐强每次阵缩总是由弱渐强（进行期进行期），维持维持一定时间一定时间（极期极期），随后由强渐弱随后由强渐弱（退行期退行期），直直至消失进入间歇期至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛间歇期子宫肌肉松弛。阵缩如阵缩如此反复出现此反复出现，直至分娩全过程结束直至分娩全过程结束。对称性对称性 宫缩起自两侧宫角宫缩起自两侧宫角 （受受起搏点控制起搏点控制），以微波形式以微波形式均匀协调地向宫底中线集中均匀协调地向宫底中线集中。左右对称左右对称，再以再以2 2cmcms s速速度向子宫下段扩散度向子宫下段扩散，约在约在1515秒内扩展至整个子宫秒内扩展至整个子宫，此为此为宫缩对称性宫缩对称性。极性极性 宫缩以宫底部最强宫缩以宫底部最强、最持久最持久，向下逐渐减弱向下逐渐减弱，宫底部收缩力的宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的强度几乎是子宫下段的2 2倍倍，此为此为宫缩极性宫缩极性。缩复作用缩复作用 宫体部平滑肌与其他部位的平滑宫体部平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同肌和横纹肌不同，为收缩段为收缩段。每当每当宫缩时宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又松弛收缩后肌纤维虽又松弛，但不能完但不能完全恢复到原来长度全恢复到原来长度。经过反复收缩经过反复收缩，肌纤维越来越短肌纤维越来越短，这种现象称缩这种现象称缩复作用复作用。影响分娩的四因素影响分娩的四因素-产力产力 2 2腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力（腹压腹压）是第是第 二产程时娩出胎儿的重要辅助力量二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。影响分娩的四因素影响分娩的四因素-产力产力 肛提肌收缩力肛提肌收缩力 肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露当胎头枕部露于耻骨弓下时于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩能协助胎头仰伸及娩出出。胎儿娩出后胎儿娩出后，胎盘降至阴道时胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。产 道 产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆）软产道两部分 骨产道 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度 软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化 骨盆入口平面 入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm 中骨盆平面 中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm 图图7 7-4 4 骨盆出口平面 出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm 图图7 7-5 5 骨盆出口平面 出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出 骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴（pelvic axis）：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60 子宫下段形成 非孕时长约1cm临产后长达710cm 宫颈的变化 宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm 胎儿因素 胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）胎头径线 双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm 枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm 胎头径线 枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm 枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm 胎儿因素 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露 精神心理因素 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制 分娩机制分娩机制是指胎儿先露是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同部随着骨盆各平面的不同形态形态，被动地进行一连串被动地进行一连串适应性转动适应性转动，以其最小径以其最小径线通过产道的全过程线通过产道的全过程。临临床 上 枕 先 露 占床 上 枕 先 露 占 95.55 97.55，又以枕左前位最又以枕左前位最多见多见。衔衔 接接 内旋转内旋转 下下 降降 俯俯 屈屈 复位及外旋转复位及外旋转 仰仰 伸伸 胎身娩出胎身娩出 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出 衔接衔接（engagement）胎头双顶胎头双顶 径进入骨盆径进入骨盆 入口平面；入口平面；半俯屈，半俯屈，枕额径衔接。枕额径衔接。衔接是一个重要衔接是一个重要步骤，若胎头衔步骤，若胎头衔接意味着无头盆接意味着无头盆不称。不称。初产妇在妊娠晚初产妇在妊娠晚期即可衔接，经期即可衔接，经产妇多在临产后产妇多在临产后衔接。衔接。下降动作贯穿于分娩全过程。下降动作贯穿于分娩全过程。胎头下降程度，作为判断产程进展的胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志之一。重要标志之一。坐骨棘水平是衡量胎头下降的标志。坐骨棘水平是衡量胎头下降的标志。下降下降(descent)(descent)俯屈俯屈(flexion)(flexion)变枕额径变枕额径(11.3cm)(11.3cm)为为枕下前囟径枕下前囟径(9.5cm)(9.5cm)，以最以最小径线适应产道，有利于小径线适应产道，有利于胎头下降。胎头下降。内旋转内旋转 (internal rotation)矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致 胎头向前向中线旋胎头向前向中线旋4545。，后囟转至耻骨弓下。，后囟转至耻骨弓下。胎儿内旋转前后胎儿内旋转前后 胎头内旋转前后胎头内旋转前后 仰伸仰伸 (extention)(extention)以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径 进入骨盆入口。进入骨盆入口。胎 头 仰 伸 复复 位位(restitution)(restitution)外旋转外旋转(external rotation)(external rotation)枕部向左旋枕部向左旋45。恢复胎头与胎肩正常关系。恢复胎头与胎肩正常关系。-复复 位位 胎前胎前(右右)肩向前向中线旋转肩向前向中线旋转45。双肩径与骨盆出口前后径相一致；双肩径与骨盆出口前后径相一致；胎头需继向左转胎头需继向左转45。保持胎头与胎肩的垂直关系。保持胎头与胎肩的垂直关系。-外旋转外旋转 复复 位位 外旋转外旋转 胎儿娩出胎儿娩出 外旋转后，胎儿前外旋转后，胎儿前(右右)肩先娩出，肩先娩出，随即后随即后(左左)肩娩出。肩娩出。胎体及下肢随之取侧位娩出。胎体及下肢随之取侧位娩出。前前 肩肩 娩娩 出出 后后 肩肩 娩娩 出出 胎体及下肢取侧位娩出胎体及下肢取侧位娩出 分娩机制各动作是连续进行的分娩机制各动作是连续进行的。下降动作贯穿于分娩的始终。下降动作贯穿于分娩的始终。各动作间无明显界限各动作间无明显界限,经产妇尤其如经产妇尤其如此。此。先兆临产 出现预示不久将临产的症状 假临产(false labor)胎儿下降感（lightening）见红（show）临产的诊断临产的诊断 临产临产开始的标志为有规律且逐渐开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩增强的子宫收缩，持续持续 30秒或以上秒或以上，间歇间歇56分钟分钟，同时伴随进行性宫同时伴随进行性宫颈管消失颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降宫口扩张和胎先露部下降 总产程及产程分期 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。第一产程(first stage of labor)：宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程(seco