8章-妊娠和哺乳期合理用药.ppt

第八章第八章 妊娠期合理用药妊娠期合理用药 了解：了解：妊娠期药代动力学特点；妊娠期药代动力学特点；妊娠期常用药物妊娠期常用药物。熟悉与掌握：熟悉与掌握：药物对胎儿危害的分类标准；药物对胎儿危害的分类标准；药物经胎盘对胎儿及新生儿的药理作用；药物经胎盘对胎儿及新生儿的药理作用；分娩期及哺乳期临床合理用药原则分娩期及哺乳期临床合理用药原则。20102010-0303-19 09:19 19 09:19 作者作者:piaoyu261piaoyu261 因为医护人员的操作失误，一支本该注射给大人的杜冷因为医护人员的操作失误，一支本该注射给大人的杜冷丁被注射到刚出生的婴儿体内，导致婴儿夭折。丁被注射到刚出生的婴儿体内，导致婴儿夭折。3 3月月1414日凌晨日凌晨3 3时，宁强县医院妇产科时，宁强县医院妇产科2 2床产妇刘某床产妇刘某的家的家属向妇产科值班医生郑某反映，前一天出生的属向妇产科值班医生郑某反映，前一天出生的男婴男婴呼吸呼吸急促、吃奶费力。值班医生仔细检查，并请儿科值班医急促、吃奶费力。值班医生仔细检查，并请儿科值班医生会诊，认为新生儿无异常，并下医瞩继续严密观察。生会诊，认为新生儿无异常，并下医瞩继续严密观察。同科室同科室3030床病人袁某床病人袁某(剖宫产术后第二天剖宫产术后第二天)反映手术切口反映手术切口疼痛，郑某给袁某开医瞩单：杜冷丁疼痛，郑某给袁某开医瞩单：杜冷丁100100毫克肌肉注射毫克肌肉注射，并且口头叮瞩值班护士张瑞，并且口头叮瞩值班护士张瑞(临聘护士，于临聘护士，于20092009年通年通过护士资格考试过护士资格考试)执行。张瑞没认真查对医瞩，于执行。张瑞没认真查对医瞩，于1414日日凌晨凌晨3 3时时2525分分误将本应注射给误将本应注射给3030床袁某的床袁某的100100毫克杜冷丁毫克杜冷丁注射给注射给2 2床刘某的新生儿。床刘某的新生儿。注射后，新生儿出现脸色发青的症状，值班医生和护士注射后，新生儿出现脸色发青的症状，值班医生和护士立即将患儿送到儿科抢救，同时报告医院领导。院领导立即将患儿送到儿科抢救，同时报告医院领导。院领导立即组织抢救，采取胸外心脏按摩、人工呼吸、应用呼立即组织抢救，采取胸外心脏按摩、人工呼吸、应用呼吸兴奋剂抢救，但新生儿于吸兴奋剂抢救，但新生儿于1414日凌晨日凌晨4 4时时4040分抢救无效分抢救无效死亡。死亡。医护人员误注杜冷丁导致新生儿夭折医护人员误注杜冷丁导致新生儿夭折 3 妊娠期用药问题受到重视的原因妊娠期用药问题受到重视的原因 化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。期的使用已发现有致畸作用。妊娠期用药的情况普遍存在，妊娠期用药的情况普遍存在，知情知情/不知情不知情/主动主动/被动。被动。烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。的认识逐渐深化。妊娠期中药的应用也存在隐患。妊娠期中药的应用也存在隐患。2023/2/22 4 妊娠期用药数量妊娠期用药数量 妇女妊娠前6个月内用药 15%妊娠第2-3个月用药 20%妊娠期平均用药3.8个处方 （Heinonen等，1983）妊娠期曾用药者3-10种 75%（Qairk等，1986）2023/2/22 5 典型事例（典型事例（）反应停反应停(Thalidomide)：镇静、催眠药。镇静、催眠药。50年代末在西德、英国等地开始使用，年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。孕妇为用药对象之一。澳大利亚首先有一组报道，肢体缩短合并或完全缺失。澳大利亚首先有一组报道，肢体缩短合并或完全缺失。德国：德国：1959-1963年报告年报告 13000多多例例 19621962年年5 5月月19631963年年3 3月，仅仅月，仅仅1010个月中，个月中，西德就有西德就有55005500名名“海豹儿海豹儿”出生，出生，还有相当多孕妇出现流产、早产和死产不包括在内。还有相当多孕妇出现流产、早产和死产不包括在内。2023/2/22 6 典型事例（）己烯雌酚己烯雌酚(Diethylstilbestrol,DES,乙底酚乙底酚)50年代初在早期妊娠时曾以大量年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，量治疗流产，量达达 1-300mg/日。日。1953年已有研究证明其无效性。年已有研究证明其无效性。60年代发现曾在早期妊娠时用年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（6-27）。）。1971年年FDA禁止使用。禁止使用。2023/2/22 湖北发现首例湖北发现首例“人鱼胎儿人鱼胎儿”双腿粘连双腿粘连20122012年年 羊水是超声检查中必不可少的羊水是超声检查中必不可少的“透声窗透声窗”，对清晰成像起重要作用，对清晰成像起重要作用。正常怀孕。正常怀孕2626周的孕妇应有周的孕妇应有300300-400ml400ml羊水。但该孕妇几乎没有羊羊水。但该孕妇几乎没有羊水。水。从胎儿头部开始依序扫查，扫到上腹部时发现明显异常从胎儿头部开始依序扫查，扫到上腹部时发现明显异常胎儿没胎儿没有胃泡。双肾、膀胱及外生殖器等重要器官全部没有。下肢自髋部有胃泡。双肾、膀胱及外生殖器等重要器官全部没有。下肢自髋部往下融为一体，只有一条腿，没有臀沟。据此初步认定胎儿为往下融为一体，只有一条腿，没有臀沟。据此初步认定胎儿为“美美人鱼综合症人鱼综合症”（也称作（也称作“人鱼综合症人鱼综合症”、“并腿畸形综合症并腿畸形综合症”）.“美人鱼综合症美人鱼综合症”以肛门闭锁、泌尿生殖系统异常、下肢发育不全以肛门闭锁、泌尿生殖系统异常、下肢发育不全为主要特征，因患儿两腿粘连或完全融合，形似童话中的美人鱼而为主要特征，因患儿两腿粘连或完全融合，形似童话中的美人鱼而得名。这种病症极其罕见，出现概率仅为得名。这种病症极其罕见，出现概率仅为1.67/101.67/10万。万。人鱼胎儿的人鱼胎儿的CTCT片片 9 一、妊娠期药代动力学特点 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 2023/2/22 第一节第一节 妊娠期母体药物代谢动力学妊娠期母体药物代谢动力学 10 妊娠期药物的吸收 1.1.药物口服时，生物利用度与其吸收相关。药物口服时，生物利用度与其吸收相关。早孕时呕吐频繁早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。的孕妇，口服药物的效果更受影响。临产孕妇口服给药，胃内残留量多影响吸收。临产孕妇口服给药，胃内残留量多影响吸收。妊娠期由于雌、孕激素分泌增多，致使胃酸和胃蛋妊娠期由于雌、孕激素分泌增多，致使胃酸和胃蛋白酶分泌减少白酶分泌减少(早期及中期早期及中期)，分泌增多，分泌增多(晚期晚期)，胃，胃排空延迟、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，排空延迟、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。2023/2/22 但由于药物通过肠道时间延长，使难溶性药物的吸收程但由于药物通过肠道时间延长，使难溶性药物的吸收程度增加，提高生物利用度，如地高辛。度增加，提高生物利用度，如地高辛。11 妊娠期药物的吸收 2.2.心输出量增加，肺通气过度，肺潮气量和心输出量增加，肺通气过度，肺潮气量和肺泡交换量增加，使吸入性药物如麻醉药肺泡交换量增加，使吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多。的吸收加快并增多。3.3.孕妇滴鼻给药易吸收；阴道栓剂、霜剂、软孕妇滴鼻给药易吸收；阴道栓剂、霜剂、软膏、灌洗液等制剂中药物可由阴道黏膜吸膏、灌洗液等制剂中药物可由阴道黏膜吸收加快并增多。皮肤用药如控释贴片、酊收加快并增多。皮肤用药如控释贴片、酊剂、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收增加。剂、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收增加。2023/2/22 12 妊娠期孕妇血容量约增加妊娠期孕妇血容量约增加3550，血浆血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加加，体液总量平均增加8000ml，故妊娠期，故妊娠期药物分布容积明显增加。药物分布容积明显增加。妊娠期药物的分布 2023/2/22 1.1.血浆容量的扩大血浆容量的扩大 2.2.血浆蛋白浓度的减低血浆蛋白浓度的减低 13 药物与蛋白结合 妊娠期血容量增加，白蛋白浓度降低，使药物妊娠期血容量增加，白蛋白浓度降低，使药物分布容积增大分布容积增大。血容量增加，血浆蛋白被稀释，造成生理性血血容量增加，血浆蛋白被稀释，造成生理性血浆蛋白浓度低下。同时，很多蛋白结合部位被浆蛋白浓度低下。同时，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。加，使孕妇药效增高。体外试验游离型增加的常用药物有：体外试验游离型增加的常用药物有：地西泮，地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等。等。2023/2/22 14 妊娠期药物的代谢 妊娠期孕激素分泌量增加的影响，使胆汁淤妊娠期孕激素分泌量增加的影响，使胆汁淤积，药物排除减慢；积，药物排除减慢；妊娠期肝血流量的改变不大，但可妊娠期肝血流量的改变不大，但可诱导或抑诱导或抑制肝微粒体酶活性制肝微粒体酶活性。a.a.妊娠期妊娠期苯妥英钠苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。b.b.茶碱茶碱的代谢受到抑制，易产生蓄积中毒。的代谢受到抑制，易产生蓄积中毒。2023/2/22 15 妊娠期药物的排泄 妊娠时妊娠时肾血流量的增加肾血流量的增加约约25%25%-50%50%，肾小球滤过率肾小球滤过率增加增加约约5050-70%70%，主要从尿中排出的药物，从肾，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。排出的过程加快。晚期和妊高症患者晚期和妊高症患者肾血流量减少肾血流量减少，肾功能受影响，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。2023/2/22 硫酸镁、硫酸镁、地高辛、碳酸锂、庆大霉素、氨苄西林地高辛、碳酸锂、庆大霉素、氨苄西林 16 二、妊娠期妇女用药注意 妊娠期用药原则妊娠期用药原则 妊娠早期用药妊娠早期用药 妊娠中期和晚期用药注意妊娠中期和晚期用药注意 分娩期用药注意分娩期用药注意 2023/2/22 17 妊娠期用药原则 必须有必须有明确诊断明确诊断和具有确切的和具有确切的用药指征用药指征。权衡权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的导致可能的损害之间的利弊利弊后再用药。后再用药。当必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无当必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，且害或毒性小的药物，且采用适当剂量、正确采用适当剂量、正确的给药途径及合适的给药间隔时间的给药途径及合适的给药间隔时间，最好进，最好进行血药浓度监测，以更好地调整用药剂量。行血药浓度监测，以更好地调整用药剂量。尽量尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方，因这些多属未经对胎儿及新生儿影响的充分因这些多属未经对胎儿及新生儿影响的充分验证。验证。2023/2/22 冯远征讲述冯远征讲述浴血的母爱浴血的母爱 20062006年年1212月月2727日，在武汉发生了一起严重的车祸。日，在武汉发生了一起严重的车祸。一辆中巴车与一辆装载烧碱的大型罐车迎面相撞，一辆中巴车与一辆装载烧碱的大型罐车迎面相撞，车体严重损毁。整车烧碱倾泻而出，造成车体严重损毁。整车烧碱倾泻而出，造成9 9人不同程人不同程度的伤亡。度的伤亡。而幸存者当中受伤最严重的，是湖北省仙桃市某剧而幸存者当中受伤最严