6.7拟抗副交感神经药2-(2).ppt

肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 类药物类药物 (Adrenal corticosteroids)性激素性激素 盐皮质盐皮质激素激素 去氧皮质酮去氧皮质酮(desoxycortone)糖皮质糖皮质激素激素 可的松可的松(cortisone)醛固酮醛固酮aldosterone 氢化可的松氢化可的松(hydrocortisone)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 Glucocorticoids,GCs 药动学药动学(pharmacokinetics)口服口服、注射均可吸收注射均可吸收。主要在肝中代谢主要在肝中代谢，可的松和泼尼松可的松和泼尼松在肝内分别转化为在肝内分别转化为氢化可的松氢化可的松和和泼泼尼松龙尼松龙而生效而生效,故严重肝病患者应直故严重肝病患者应直接用氢可或泼尼松龙接用氢可或泼尼松龙。维持维持时间时间(h)常用常用GCS类药物的比较类药物的比较 药物药物 类类别别 水盐水盐代谢代谢(比值比值)抗炎抗炎作用作用(比值比值)等效等效剂量剂量(mg)t1/2(min)prednisone 0.6 4.0 5 200 120.6 4.0 5 200 12-3636 短短效效 hydrocortisone 1.0 1.0 20 90 81.0 1.0 20 90 8-1212 betametasone 0 250 25-40 0.6 300 3640 0.6 300 36-5454 中中效效 cortisone 0.8 0.8 25 90 80.8 0.8 25 90 8-1212 prednisolone 0.6 5.0 5 200 120.6 5.0 5 200 12-3636 长长效效 dexamethasone 0 30 0.75 300 360 30 0.75 300 36-5454 糖代谢：血糖糖代谢：血糖 蛋白质：分解蛋白质：分解 合成合成 脂肪：分解脂肪：分解 合成合成 水和电解质：水和电解质：潴钠排钾潴钠排钾 允许作用允许作用：为其它激素发：为其它激素发挥作用创造条件挥作用创造条件 重分布重分布 糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用 应激应激 生理状态生理状态 1.抗炎作用抗炎作用(anti-inflammatory effect)快速、强大、非特异性快速、强大、非特异性 早期早期：降低毛细血管通透性，抑制白：降低毛细血管通透性，抑制白 细胞浸润，减轻红、肿、热、细胞浸润，减轻红、肿、热、痛症状痛症状 后期后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的：抑制毛细血管和纤维母细胞的 增生反应，防止粘连和斑痕形增生反应，防止粘连和斑痕形 成成 糖皮质激素的药理作用（超大剂量）糖皮质激素的药理作用（超大剂量）抗炎作用机制抗炎作用机制 基因效应基因效应 增加增加脂皮素脂皮素1生成生成，抑制抑制PLA2，减少减少PGs、LTs 产生产生 诱导诱导ACE，缓激肽降解缓激肽降解 抑制抑制 NOS，NO合成合成 抑制炎性抑制炎性细胞因子细胞因子和和粘附分子粘附分子产生产生 诱导炎症细胞诱导炎症细胞凋亡凋亡：激活：激活caspase和核酸内切酶和核酸内切酶 非基因快速效应非基因快速效应 受体介导：细胞膜受体受体介导：细胞膜受体 生化效应：直接影响能量代谢生化效应：直接影响能量代谢 GCS+胞浆胞浆GR 核内核内 基因转录基因转录 与特异性与特异性DNADNA位点位点结合结合 炎症蛋白炎症蛋白表达改变表达改变 2.免疫抑制作用免疫抑制作用(immunosuppressive effect)细胞免疫细胞免疫，体液免疫体液免疫 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；破坏和解体淋巴细胞破坏和解体淋巴细胞，使淋巴细使淋巴细 胞胞；大剂量抑制大剂量抑制B细胞转化成浆细胞细胞转化成浆细胞，使抗体生成使抗体生成 3.抗休克抗休克(antishock effect)稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜，减少减少MDF形成形成 扩张血管扩张血管，降低血管对缩血管物降低血管对缩血管物 质的敏感性；加强心脏收缩力质的敏感性；加强心脏收缩力 抑制炎性因子产生，减轻全身炎抑制炎性因子产生，减轻全身炎 症反应症反应 提高机体对细菌内毒素的耐受力。提高机体对细菌内毒素的耐受力。内脏血液灌注内脏血液灌注 酸中毒酸中毒 缺血缺血 缺氧缺氧 溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂 蛋白水解酶蛋白水解酶 血浆蛋白血浆蛋白 心肌抑制因子心肌抑制因子 心缩力心缩力 血管收缩血管收缩 CO GCS 4 4.其它其它 1 1）退热作用退热作用 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜，减少内热原释放减少内热原释放 降低体温调节中枢对致热原的反降低体温调节中枢对致热原的反 应性应性 2 2）刺激骨髓造血机能）刺激骨髓造血机能 红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白 血小板血小板，纤维蛋白原，纤维蛋白原 中性白细胞中性白细胞，但功能，但功能 淋巴细胞淋巴细胞，淋巴组织萎缩，淋巴组织萎缩 3 3）骨骼系统）骨骼系统 骨质疏松骨质疏松：抑制成骨细胞活力，减少骨：抑制成骨细胞活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成障碍解，使骨盐不易沉着，骨质形成障碍 4 4）消化系统）消化系统 胃酸和胃蛋白酶分泌胃酸和胃蛋白酶分泌,大剂量应用可诱大剂量应用可诱发或加重溃疡病。发或加重溃疡病。5 5）兴奋中枢神经系统）兴奋中枢神经系统 出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。临临 床床 应应 用用 1.1.严重感染严重感染：1)1)严重急性感染：严重急性感染：如中毒性菌痢、暴发型流脑、败如中毒性菌痢、暴发型流脑、败 血症、严重肝炎、流行性腮腺炎。血症、严重肝炎、流行性腮腺炎。抗炎不抗菌抗炎不抗菌 机体的防御功能机体的防御功能，致感染扩散，致感染扩散，必须与足量有效的抗菌药合用必须与足量有效的抗菌药合用 2 2)防止炎症后遗症：防止炎症后遗症：如脑膜炎如脑膜炎、心包炎心包炎、关节炎等关节炎等，防止防止 粘连及瘢痕形成粘连及瘢痕形成，减轻后遗症减轻后遗症。2 2.免疫性疾病免疫性疾病 1 1)自身免疫性疾病自身免疫性疾病 风湿及类风湿性关节炎风湿及类风湿性关节炎、皮肌炎皮肌炎 2 2)器官移植排斥反应器官移植排斥反应 与环孢素与环孢素A A合用效果更佳合用效果更佳 3)3)过敏性疾病过敏性疾病:荨麻疹、过敏性鼻炎、接触性皮炎、荨麻疹、过敏性鼻炎、接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等湿疹、牛皮癣等 不能改变免疫体质或消除病因，仅缓解不能改变免疫体质或消除病因，仅缓解症状，停药后易复发症状，停药后易复发 3 3.各种严重休克：各种严重休克：特别是感染中毒性休克特别是感染中毒性休克，短期突短期突击应用大剂量击应用大剂量 4 4.血液病：血液病：儿童急性淋巴细胞性白血病儿童急性淋巴细胞性白血病、再再生障碍性贫血生障碍性贫血、血小板减少症和血小板减少症和紫癜紫癜、粒细胞减少症粒细胞减少症 5.5.局部应用局部应用 湿疹、接触性皮炎（肤轻松软膏）湿疹、接触性皮炎（肤轻松软膏）局部消炎止痛（醋酸氢化泼尼松混局部消炎止痛（醋酸氢化泼尼松混 悬液）悬液）6.6.替代疗法替代疗法 肾上腺皮质肾上腺皮质/脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退 不不 良良 反反 应应 1 1.长期大量应用时的不良反应长期大量应用时的不良反应 (1 1)类肾上腺皮质功能亢进综合征：类肾上腺皮质功能亢进综合征：物质物质/水盐代谢紊乱所致水盐代谢紊乱所致。满月脸满月脸、水牛背水牛背、向心性肥胖；皮肤变向心性肥胖；皮肤变薄薄、痤疮痤疮、多毛；浮肿多毛；浮肿、低血钾低血钾、高血高血压压、糖尿等糖尿等。低盐低盐、低糖低糖、高蛋白饮食高蛋白饮食和加用氯化钾和加用氯化钾可减轻症状等可减轻症状等。类肾上类肾上腺皮质腺皮质功能亢功能亢进综合进综合征征 (2 2)诱发或加重感染诱发或加重感染 (3 3)消化系统并发症：诱发或消化系统并发症：诱发或加剧胃肠溃疡加剧胃肠溃疡，甚至造成消甚至造成消化道出血或穿孔化道出血或穿孔。(4 4)诱发心血管系统并发症：如诱发心血管系统并发症：如高血压和动脉粥样硬化等高血压和动脉粥样硬化等。(5 5)骨质疏松骨质疏松、肌肉萎缩肌肉萎缩、伤口伤口愈合迟缓愈合迟缓、影响生长发育影响生长发育、孕孕妇可致畸胎等妇可致畸胎等。(6 6)可诱发精神病或癫痫可诱发精神病或癫痫 (7 7)糖皮质激素性青光眼糖皮质激素性青光眼 继发性开角型继发性开角型，滴眼最容易产滴眼最容易产生生。尽量选用非甾体抗眼药尽量选用非甾体抗眼药。2 2.停药反应停药反应-突然停药突然停药 (1)(1)医源性肾上腺皮质萎缩和机医源性肾上腺皮质萎缩和机能不全能不全，甚至可发生肾上腺危甚至可发生肾上腺危象象。长期用药反馈性抑制长期用药反馈性抑制 ACTHACTH的分的分泌所致泌所致，故不能减量过快或突故不能减量过快或突然停药然停药 (2 2)反跳现象反跳现象 突然停药或减量过快而致原病突然停药或减量过快而致原病复发或恶化复发或恶化。需加大剂量再行治疗需加大剂量再行治疗，症状缓症状缓解后缓慢减量停药解后缓慢减量停药 下丘脑下丘脑CRHCRH 促肾上腺皮质促肾上腺皮质激素激素释放激素 垂体前叶垂体前叶ACTHACTH 肾上腺皮质肾上腺皮质 GCs 禁忌症禁忌症 严重精神病、癫痫、活动性消严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用。肝肾物不能控制的感染禁用。肝肾疾病慎用。疾病慎用。3 3给药方法给药方法 1 1)小剂量替代疗法小剂量替代疗法 用于垂体前叶功能减退用于垂体前叶功能减退、阿狄森病阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后及肾上腺皮质次全切除术后。可的松可的松、氢化可的松氢化可的松 2 2）一般剂量长期疗法）一般剂量长期疗法 用于结缔组织病、肾病综合征、顽固用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、各种恶性淋巴瘤、淋性支气管哮喘、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。巴细胞性白血病等。泼尼松口服，疗程数月。泼尼松口服，疗程数月。3 3)大剂量突击疗法大剂量突击疗法 用于严重中毒性感染及各种休克。用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松每日剂量可超过氢化可的松每日剂量可超过1g1g，疗，疗程程3 3-5 5天。天。宜防止急性消化道出血。宜防止急性消化道出血。4 4)隔日疗法：隔日疗法：根据皮质激素分泌的昼夜节律根据皮质激素分泌的昼夜节律，在在长期疗法中将一日长期疗法中将一日（短效短效）或两日或两日（中效中效）的总量在当日或隔日早晨的总量在当日或隔日早晨一次给予一次给予，此时正值激素正常分泌此时正值激素正常分泌高峰高峰，对皮质功能影响较小对皮质功能影响较小。8 8 1212 1616 2020 2424 4 4 8 8 血血浆浆氢氢可可浓浓度度 睡眠睡眠 血中氢化可的松分血中氢化可的松分泌昼夜节律泌昼夜节律 时间时间 思考题思考题:1.1.糖皮质激素的药理作用和临糖皮质激素的药理作用和临床应用是什么床应用是什么?2.2.糖皮质激素有哪些主要不糖皮质激素有哪些主要不良反应良反应?试分析产生不良反应试分析产生不良反应的原因和防治措施。的原因和防治措施。3.3.哪些病人不宜应用糖皮质哪些病人不宜应用糖皮质激素激素?为什么为什么?4.4.为何长期服用糖皮质激素为何长期服用糖皮质激素的人不能突然停药的人不能突然停药?5.5.临床常用的糖皮质激素制临床常用的糖皮质激素制剂和用法有哪些剂和用法有哪些?隔日疗法隔日疗法有何好处有何好处?