CRRT静脉穿刺置管术.ppt

CRRT操作过程中的 相关问题 主要内容主要内容 深静脉置管术深静脉置管术 透析处方的设置透析处方的设置 透析并发症及其处理透析并发症及其处理 深静脉置管术深静脉置管术 适应证适应证 治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管监测 c.心导管检查明确诊断 急救急救 a.放置起搏器电极 b.急救用药 禁忌禁忌证证 *广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人 穿刺部位*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 *锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 *股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 *颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCVSCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉 选择选择RIJVRIJV穿刺穿刺优优于于LIJVLIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管 穿穿 刺刺 法法 前路法前路法 定位：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧旁开0.5-1cm。进针：进针：针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向同侧乳头,方向为向下、向外、向后，自SCM中段后面进入IJV 中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指 b.颈总动脉前外侧 进针进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。后路法：后路法：定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。穿刺方法穿刺方法 定位：定位：在大腿根部腹股沟韧带下方2cm，与股动脉同行，位于动脉的内侧0.5-1cm 进针：进针：针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向肚脐。操作方法操作方法*物品准备物品准备 a.静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水（含肝素）、局麻药 b.深静脉套管*备皮*体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 C.穿刺侧大腿外展、外旋30-45*消毒消毒、铺巾铺巾 *局麻定位 a.2利多卡因3-4ml b.试穿，探明位置、方位和深度*穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导引钢丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度（约进1/3）e.置导管（动脉端关闭，静脉端开放，导引钢丝从静脉端导出，切记抓牢导丝）f.拔除导引钢丝 e.用注射器排空空气后注入肝素生理盐水封管*缝线、固定 并发症并发症 1.误穿动脉：误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5-23%*原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构、吡邻关系不清*处理处理：a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生血肿，如误穿入颈内动脉则需局部有效按压20分钟 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 2 2气胸：气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5-5%*原因：原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连 3 3气栓：气栓：少见，但可致命*原因：原因：a.穿刺过程中，只要按操作常规，发生的可能极小 b.导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%*表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧 *诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断*处理：处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 4 4心包填塞心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70，好发于右房44，右室36*原因：原因：a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝圆 c.心脏原有病理性改变*表现：表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：急救：a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降至低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压*预防：预防：a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(12-14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。5 5感染感染：*原因：原因：a.无菌操作技术；b.病人全身状况，机体抵抗力；c.导管留置时间及无菌护理；d.局部组织损伤、血肿、感染灶；e.输液种类：高营养液*表现：表现：a.出现不能解释的寒战、发热；b.局部压痛和炎症反应；c.白细胞数增高，血培养确诊*处理：处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗 *预防：预防：a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长 c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力 6 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸 深静脉置管的护理深静脉置管的护理 1、严格无菌操作，戴无菌手套。a、口罩：在导管的连接和封管过程中，操作人员和患者都必须戴口罩，避免呼出的气流直接吹向裸露的导管口。b、静脉导管口的保护：肝素帽或注射器应始终连接在导管腔上或导管腔内，导管腔和导管口始终都不暴露于空气中，保持导管连接部位下的干净区域，导管腔必须保持无菌。c、每次透析前，肝素帽与导管末端连接处用聚维酮碘纱布擦拭并包裹消毒35分钟后，打开肝素帽，用无菌注射器将导管双腔内的肝素和残血抽吸废弃。双腔导管堵塞抽吸不畅时切忌硬推，以防血栓进入血管内。处理：尿激酶5万u/4ml，根据动静脉管腔的容量分别注入双腔导管后，封管30分钟，待凝血块溶解松动后再抽吸废弃，通畅后启用。溶栓效果不好时，须拔除透析导管，重新建立血管通路。d、每次透析后，用聚维酮碘纱布擦拭并包裹导管突口或管路连接器3-5分钟，待干后再分离动脉血路管回血，动脉导管末端外口消毒后，用生理盐水510ml快速注入导管，使导管内的血液全部回入体内，然后用10005000U/ml的肝素根据导管腔的容量注入导管内，边注边夹导管夹，使导管内充满肝素，导管末端用肝素帽封闭。待回血完毕后，用上述方法封闭导管静脉端，再用无菌纱布包扎备用。导管外敷无菌的干燥辅料。尽量避免使用不透气的透明薄膜敷料，因潮湿更容易在导管外口处形成细菌菌落。2、透析间期不用透析导管做输液、输血、采血用。3、严密观察导管入口处的皮肤情况，每次透析结束按常规消毒后更换干燥的无菌辅料。a.如穿刺点红肿有脓性分泌物，应及时拔除导管，同时将导管内液体送细菌培养。b.导管入口处有出血、渗血，应及时消毒处理并更换干燥的无菌辅料，局部加压止血，若是颈内静脉插管，加压时须注意力度适中，并严密监测患者的生命体征。c.导管如有滑脱，切忌再重新送入血管。4、注意观察插管肢体的皮肤温度、色泽及肿胀程度，如有异常及时处理。5、患者有不明原因的发热，排除其他因素后，应立即拔除导管，导管尖端及残液做细菌培养。同时合理使用抗生素，及时控制感染。透析处方的设置透析处方的设置 脱水为主？清除溶质为主？脱水+溶质清除？强调个体化 不同方法有机组合 方案的及时调整 透析模式的选择透析模式的选择 主要清除水 单纯滤过 *急性左心衰、需大量补液 有严重高钾血症、存在高分解代谢状态 加做透析/高容量滤过 *及时清除坏死组织，适当的营养供给 有低血压 注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤过 *输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注 无低血压 加大血流量至150-200 ml/min，缩短治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血者 改良改良PORTPORT配方配方 A液：等渗盐水3000ml+灭菌用注射用水1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml B液：5%碳酸氢钠250ml A/B液不能混合，但可在体外循环中同步输入 最终离子浓度为：钠离子143mmol/L 氯离子112mmol/L 碳酸氢根34.8mmol/L 钙离子2.11mmol/L 镁离子1.56mmol/L 根据需要加入10%KCL 此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将1000ml等渗盐水换成0.45盐水，钠可降低19mmolL。置换液的配置置换液的配置 CRRTCRRT的治疗剂量的治疗剂量 目前认为传统或标准剂量（20-35ml/kg.h）是较合适的治疗剂量 大剂量CRRT改善危重症患者预后的证据不足，甚至可能存在负面影响 在确定治疗剂量时还应该考虑多种因素如酸碱、电解质平衡、血管内外容量的控制、体温调节、药物清除和营养补充 透析时血流量及超滤率的设置透析时血流量及超滤率的设置 血液透析时血流量一般定在200300ml/min；CRRT时血流量宜较低，可在160200ml/min.超滤率需根据患者容量负荷及血压等多种因素决定。正确的肝素预冲、抗凝技术正确的肝素预冲、抗凝技术 常规：先生理盐水+肝素预冲，使肝素吸附在过滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒（正常ACT为120-150秒）。对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法。对高危出血倾向患者，可用无肝素法或枸橼酸抗凝 无肝素透析无肝素透析 1.用含3000U/L的生理盐水冲洗和浸泡透析管路及透析器，使肝素覆盖于管路和透析膜表面，以减少血栓形成。2.为防止肝素进入体内，透前使用不含肝素的生理盐水冲洗透析管路和透析器。3.尽可能设置高的血流量，至少为250300ml/min以上，可防止血液凝固。4.一般在1530分钟用生理盐水100200ml迅速冲洗透析器一次。定时冲洗的目的是检测中空纤维透析器是否凝血，也可减少透析器凝血的发生。但应注意调整脱水量，以维持容量平衡。肝素的主要副作用及处理肝素的主要副作用及处理 1.出血：可予鱼精蛋白进行中和，其剂量为透析时肝素总量的50%，加入生理盐水20ml中缓慢静脉推住，由于鱼精蛋白的半衰期短于肝素，可能会再次出血，此时应追加已经推住剂量50%的鱼精蛋白。2.肝素导致的血小板减少症（HIT）：多见于长期维持性血液透析的患者，约占血透患者的65-70%，血小板计数减少50%，换用低分子肝素有可能改善，但对严重的血小板减少，则应及时输用单采新鲜血小板 3.过敏反应 4.脂代谢紊乱 5.骨质疏松 6.脱发、皮肤坏死 透析过程中的并发症及处理透析过程中的并发症及处理 血液透析过程中的急性并发症血液透析过程中的急性并发症 失衡综合征 心血管并发症（低血压、心力衰竭、心包炎、高血压、脑出血、严重心律失常、心搏骤停）首用综合征 急性溶血 出血