8局部血液循环障碍.ppt

1（二）局部血液循环障碍 血液循环是维持机体正常生命活动的基本条件，通过心脏和神经体液调节来保持动态平衡,维持正常血液循环。如平衡破坏，则引起血液循环障碍。正常：保证组织细胞的新陈代谢和功能活动正常进行。障碍：引起各器官组织细胞的代谢异常和形态结构改变。血液循环障碍类型:局部：冠心病（冠状动脉粥样硬化）影响全身 全身：心衰，可在身体局部表现出来 二者关系：互相联系,互相影响 2 局部循环 障碍 量 改变 质 改变 改变 增多 充血 减少 缺血 凝固性 增高 血栓 形成 出现 异物 梗死 破裂 通透性 增高 出血 血液 血管壁 局部血液循环障碍主要包括：局部血液循环障碍主要包括：3 1.1.局部充血、出血的概念局部充血、出血的概念 （1）局部充血：局部组织、器官内血量增多。因动脉血流入过多：动脉性充血/充血 1）生理性充血：情绪激动、运动、饮食后的胃肠道。2）病理性充血：常见于炎症反应的早期。3）减压后充血：受压的组织或器官突然解除压力细动脉反射性扩张充血,如一次性大量抽取胸水或腹水。后果:解除病因可完全恢复 高血压或动脉硬化等破裂性出血(如脑出血)减压后充血脑相对缺血虚脱、晕厥 4 因静脉回流受阻：静脉性充血/淤血 原因：静脉腔狭窄或阻塞/内塞=V内血栓形成、栓塞；静脉受压/外压=V受肿瘤、包块、过紧的绷带等；心衰=左心衰-肺淤血；右心衰-肝淤血；严重时全身淤血。后果：短时间内解除病因可以恢复 长时间的淤血：淤血性水肿 淤血性出血含铁血黄素细胞 慢性淤血组织器官缺氧实质细胞萎缩变性坏死 间质纤维组织增生淤血性硬化 5 例1：慢性肺淤血 原因:左心衰竭 机制:左心腔内压力升高肺V.回流受阻肺淤血。病变：肉眼:肺体积增大,暗红色，切开，有 泡沫样液体流出 镜下:肺泡壁变厚、毛细血管扩张、充血；肺泡腔内有多量蛋白水肿液、RBC；心衰C：左心衰时，慢性肺淤血，肺泡腔内吞噬含铁血黄素的巨噬C、单核细胞、游离含铁血黄素等。临床表现:气促、缺氧、呼吸困难 端坐呼吸:端坐的体位、减轻淤血 粉红色泡沫痰 结局:长期慢性肺淤血肺组织缺血乏氧肺组织纤维增生肺褐色硬化 6 7 慢性肺淤血慢性肺淤血 8 例2：慢性肝淤血 原因:各种原因引起的右心衰竭，如肺心病等 机制:右心衰上下腔V回流受阻肝淤血 病变:肉眼:体积增大,重量增加,被膜紧张，切面红、黄相间,状似槟榔,故称槟榔肝 红小叶中央V.肝窦淤血肝C.受压萎缩坏死消失 黄小叶周边带肝C脂肪变性。临床表现:肝大、肝区压疼、肝功能下降 结局:长期慢性肝淤血肝硬化 9 10（2）出血 血液从血管或心腔内逸出称出血 出血的类型 按有否疾病 生理性出血：如正常月经的宫内膜出血；病理性出血：多由创伤、血管病变和出血性疾病引起。按血液逸出机制 破裂性出血；漏出性出血 按出血部位 内出血；外出血 11 破裂性出血 概念:心脏或血管壁破裂引起的出血 原因:a.血管机械性损伤：割、弹、刺伤 b.血管壁或心脏病变：心梗室壁瘤破裂、动脉粥样硬化破裂 c.血管壁受周围病变侵蚀：如结核、恶性肿瘤、溃疡等。d.静脉破裂：如肝硬化时曲张食管静脉。e.毛细血管破裂：如软组织损伤。12 漏出性出血:血管壁通透性增高引起的出血。原因：血管内压增高；血管壁的损害；血小板减少或功能障碍；凝血因子缺乏 内出血 积血液积聚于体腔内体腔积血（如心包积血、胸腔积血、腹腔积血、关节腔积血）在组织内局限性大量出血血肿（如硬脑膜下水肿、皮下水肿）外出血 咯血呼吸道出血 呕血上消化道出血 血尿泌尿道出血 血便下消化道出血 淤点浆、粘膜较小出血 紫癜浆、粘膜稍大出血 淤斑直径超过2cm的皮下出血 13 2.血栓形成 活体心、血管内有形成分形成固体的过程。血栓：所形成的固体质块，在活体的心血管内流动的血液中形成。血凝块：心血管外或死亡后静止的血液凝固而成。（1）血栓形成的条件 凝血系统 抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）潜在的可凝固性 保证血液的流体状态（2）血栓的类型（3）血栓的结局（4）血栓形成对机体的影响 14 血栓形成 的条件 心血管 内膜损伤 血流缓慢 或不规则 血液凝固 性增高 内皮细胞 损伤 胶原裸露 血小板与 内皮接触 凝血因子和 凝血酶在局部 达到阈浓度 内皮细胞 局部坏死 促进形成 炎症、缺氧、细菌毒素及 免疫性损害 失去其 抗凝功能 激活内源性 凝血途径 形成血栓 严重创伤 烧伤、产后 或大手术等 凝血功能增高 或纤溶系统 活性降低 15 内皮损伤、血小板粘集示意图内皮损伤、血小板粘集示意图 16 血流不规则血流不规则 血栓形成过程示意图血栓形成过程示意图 17 血栓的类型 白色栓体 混合栓体 红色栓体 通明血栓 病变起始，血小板在内膜受损部位黏集、肿胀变性，加上少许纤维蛋白沉积形成质较坚实的白色栓体，常见于心脏和动脉内膜及静脉延续性血栓的起始部；其后逐渐网罗红细胞形成红白相间的混合血栓，这构成延续性血栓的体部。混合血栓不断增大阻塞管腔后，血流停止，局部血液凝固形成红色血栓，构成静脉延续性血栓的尾部；易脱落形成栓塞。发生于微循环血管的透明血栓，由血小板及纤维蛋白构成，又称微血栓。常见于休克、严重感染、晚期癌症等引起的弥散性血管内凝血时。18 混合血栓混合血栓 19 血栓的结局 小的血栓软化、溶解而吸收 较大的血栓软化后 钙盐沉积 钙化 脱落成为血栓栓子 或由肉芽组织 取代而机化 血栓收缩、溶解 裂隙内生成新 血管，再通 血小板、白细胞 释放蛋白溶解酶等 20 血栓形成对 机体的影响 一定情况下 有利于止血 大多数情况 不利 阻塞血管 脱落后 成为栓子 心瓣膜上的 白色血栓机化 弥漫性血管 内凝血 动脉，无充足 侧枝循环 静脉，无充足 侧枝循环 组织器官 缺血性坏死 局部淤血水肿、出血甚至坏死 栓塞 瓣膜变形 关闭不全 凝血因子大量 消耗，血浆素原 激活 血液出现 不可凝固性 广泛性出血 休克 21 3.栓塞 栓塞：随循环血液流动的不溶性异物阻塞血管。栓子：阻塞血管的物质。包括固体（如血栓，最常见）；液体（如脂滴）；气体（如氮气）。栓子的运动途径：通常与正常血流方向一致。常见栓塞类型：栓子来源 栓塞部位 体静脉和右心 肺动脉主干或分支 左心和体动脉 体循环的动脉分支 门静脉 肝内 22 栓子运行路径与栓塞模式栓子运行路径与栓塞模式 23（1）血栓栓塞 肺动脉栓塞：95以上栓子来自下肢膝以上的深部静脉，其结果：a.中小分支的栓塞不引起严重后果 b.有慢性肺淤血肺出血性梗死 c.肺动脉大分支及主干呼吸循环衰竭猝死 d.多数小栓子栓塞右心衰猝死 e.猝死的机制：a)肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，导致急性右心衰竭。b)肺栓塞刺激迷走神经，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管的痉挛，导致窒息和急性右心衰竭。24 肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞 25 体循环动脉栓塞：80栓子来自左心 常见 a.亚急性感染性心内膜炎 b.二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓 c.心肌梗死的附壁血栓 其余 d.发生于动脉粥样硬化溃疡的附壁血栓 e.动脉瘤的附壁血栓 26（2）脂肪栓塞 常见于长骨骨折，脂肪组织严重挫伤入血右心肺栓塞。直径20m脂滴栓子肺动脉及毛细血管栓 直径 20m脂滴栓子肺泡壁毛细血管肺静脉左心体循环全身多器官栓塞 少量脂滴入血被巨噬细胞吞噬、吸收或被脂酶分解清除无不良后果。大量脂滴入血使大部分肺循环面积受阻因窒息和右心衰死亡。27 脂肪栓塞脂肪栓塞 28（3）气体栓塞 空气栓塞：大量空气入血。减压病（沉箱病）：在高压环境急速转到低压环境时，原溶解在血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞心血管。后果：大量气体经体静脉到右心 因心脏搏动，将空气与血液搅拌形成大量的泡沫样血液，并充满心腔 阻碍静脉回流和向肺动脉的输出 造成严重的循环障碍，导致猝死。29（4）羊水栓塞：分娩过程中一罕见严重合并症 机理:羊膜破裂或胎盘早剥 胎儿阻塞产道 子宫强烈收缩 宫内压增高 羊水被压入子宫壁破裂静脉窦内 肺及体循环栓塞 后果:肺动脉栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血DIC母子(女)双亡（5）其它栓塞:肿瘤细胞、细菌、寄生虫及其虫卵等栓塞。30 4.梗死 概念:器官或组织因动脉阻塞引起的缺血性坏死。条件：任何引起血管阻塞而不能建立有效的侧枝循环时，均可引起梗死。动脉阻塞是基本条件。a.血栓形成和栓塞 b.血管受压闭塞 c.动脉持续痉挛 d.供血血管的类型：a)双重血液循环供血不易发生梗死 b)单一血管供血相对易发生梗死 e.局部组织的缺血耐受性：神经细胞 心肌 骨骼肌 31 梗死的类型梗死的类型 a.贫血性梗死：发生于组织结构致密和侧枝循环不充分的实质器官。条件:当动脉分支阻塞时,局部组织缺血缺氧。常见器官：心、肾、脾等。b.出血性梗死：双重血液供应，组织疏松，高度淤血。条件:严重淤血、组织疏松 常见器官：肺、肠 c.败血性梗死：脓毒败血症时,含有细菌团的栓子栓塞在多个器官形成脓肿。32 梗死的对机体影响及结局 影响：a.取决于发生梗死的器官、梗死灶的大小和部位。b.肾、脾的梗死一般影响较小，通常出现腰痛和血尿、脾区刺痛；c.肺梗死可引起咳血及并发肺炎，由于患者多先有心力衰竭，后果严重；d.肠梗死常出现剧烈腹痛、血便和腹膜炎的症状；e.心肌梗死影响心脏功能，脑梗死出现其相应部位的功能障碍，心、脑梗死严重者可致死；f.肠梗死常出现剧烈腹痛和腹膜炎；g.四肢、肺、肠梗死等可继发腐败菌的感染而造成坏疽，如合并化脓菌感染亦可引起脓肿。结局：溶解、吸收、机化、包裹、钙化 33（三）炎症 1.炎症的概念 炎症是活体细胞对致炎因子及局部损伤所产生的以血管渗出为中心的防御性反应。在炎症过程中 a.损伤因子直接或间接造成组织和细胞的破坏；b.机体通过炎症充血和渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子；c.实质和间质细胞的再生使受损的组织得以修复和愈合。d.因此炎症是损伤和抗损伤的统一过程。34 种 类 具 体 内 容 生物性因子 细菌、病毒、支原体、真菌、立克次体、螺旋体、寄生 虫等。免疫反应 变态反应:、型，自身免疫反应:抗自身抗体 物理性因子 高热、低温、放射性物、紫外线 化学性因子 强酸、强碱、松节油、芥子气，体内 内分解产物 机械性因子 切割、撞出、挤压等 2.炎症的原因 35 3.急性炎症 急性炎症是机体对致炎因子的刺激所发生的立即和早期反应。主要特点是以血管反应为中心的渗出性变化 基本病理变化变质、渗出、增生（1）变质 炎症局部组织发生的各种变性、坏死。形态变化 实质细胞：细胞水肿、脂肪变性、凝固性或液化性坏死。间质细胞：黏液变性、和纤维素样坏死。代谢变化：分解代谢增强，局部酸中毒；组织内渗透压升高，组织水肿；产生和释放炎症介质 36（2）渗出 是指炎症局部血管内的液体成分和细胞成分，通过血管壁进入炎区组织内的过程。导致血管内的白细胞和抗体等透过血管壁进入炎症反应部位，消灭病原体，稀释并中和毒素，为炎症修复创造良好的条件。渗出的液体成分称为渗出液；细胞成分称为炎细胞；两者合称渗出物。急性炎症的渗出主要包括以下基本过程。血管反应和血流动力学改变 血管通透性升高 液体渗出 37 血管反应和血流动力学改变 血管反应首先表现为炎性充血，是指微循环中血管舒缩和血流速度及血流量的变化。血液动力学的变化一般按下列顺序发生 a细动脉短暂痉挛 损伤因子作用于机体后，机体通过神经反射或产生各种炎症介质，作用于局部血管，产生细动脉短暂痉挛。b血管扩张和血流加速 动脉端毛细血管括约肌舒张，血流加快，导致局部动脉性充血。此时炎症区组织代谢增强，温度升高，呈鲜红色。c血流速度减慢 1015 min后，静脉端毛细血管和小静脉也随之发生扩张，血流逐渐减慢，导致静脉性充血。小静脉和毛细血管的通透性增高，致血浆渗出、血液浓缩、血管内红细胞聚集，血液粘稠度增加，血液回流受阻。局部组织的毛细血管和小静脉内流体静压上升，同时因血流缓慢，其边缘的白细胞得以向管壁靠近，为白细胞的粘附创造了有利条件。38 39 血管壁通透性升高 血管通透性升高是导致炎症局部液体和蛋白质渗出的最重要原因。正常的液体交换