双向格林术.ppt

双向双向Glenn术术 双向格林手术（Bidirectional Glenn procedure，Fontan procedure）是复杂性先天性心脏病的姑息手术治疗方式。双向格林手术是将上腔静脉切断，缝闭近心端，远心端与右肺动脉行端侧吻合。其优点是减轻右心室前负荷，也不产生肺血管病变。双向格林手术一般用于右心发育不全类疾病，如三尖瓣闭锁等，它成功的前提是肺血管发育较好，肺循环阻力较低，不然中心静脉就不能提供肺循环的前向动力。双向格林术 对右心功能不全但仍具备一定功 能的复杂先天性心脏病患者，采用双 向格林(Glenn)手术，即双向腔静脉-肺动脉转流术,该手术既可作为发绀型 先天性心脏病的姑息性治疗手段，还 可作为存在高危因素不适合改良 Fontan手术患者的终结性治疗。双向格林术适应症双向格林术适应症 双向Glenn分流手术和经典Glenn分流手 术的区别，仅仅在于双向Glenn分流手术 是将上腔静脉横断后，将近心端的上腔静 脉血同时流向左右肺动脉。Glenn手术在血流动力学上也只是部分矫 正了先心病的心内畸形，因而只能算做一 种姑息性手术。标准的Glenn分流手术是经右后外侧切口、第四肋间进胸，在膈神经后方纵行切开 纵隔胸膜（从胸廓入口处至右下肺静脉上 方）将上腔静脉从左右头臂静脉到右心房 一段充分游离，从肺动脉分叉至右肺门，肺动脉发出第一根分支至右上肺叶之肺动 脉游离，将右肺动脉的远端用橡皮带勒紧 阻断510分钟，观察心律和血气的改变。如果SaO2降至50%-60%可以用长压药 提高血压来改善血氧。将右肺动脉横断，近端缝闭，远段与上腔静脉结扎，使上腔 静脉的血完全进入右肺动脉。下腔静脉则 经正常径路进行左肺动脉。双向格林术的方法双向格林术的方法 辅助检查辅助检查 心脏彩超心脏彩超：先天性心脏病、二尖瓣闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄。心脏心脏CT：先天性心脏病、室间隔缺损、PDA。护理重点护理重点 1.辅助通气护理 双向Glenn术后 早期均应用呼吸机辅助呼吸，采用较 小潮气量810 ml/kg和较高呼吸频 率2030次/min，维持轻度过度通 气，使二氧化碳分压(PaCO2)在较低 水平3035 mmHg，尽量不用呼气 末正压通气(PEEP)防止回心血量减 少，导致血压下降。保持SaO2 80%，氧分压(PO2)80 mm Hg。防 止缺氧引起肺血管阻力增高。辅助呼 吸期间严密观察患儿胸廓起伏及唇 色、甲床颜色、血氧饱和度，定时血 气分析，及时根据血气结果调节呼吸 机参数。通气时间一般较短(68 h)，当血压平稳、末梢温暖、尿量正 常后，尽早撤离呼吸机。如患儿有特 殊变化可适当延长呼吸机辅助时间。2.末梢血氧饱和度的 监测 监护室 护士要定时监测末梢血氧饱和度并记 录。由于此手术是姑息手术，术后 SaO2不可能达到正常水平，一般维持 在80%95%。若SaO2突然降低，考 虑血管阻塞的可能应及时调整呼吸机 通气量，紧急拍X线片，查找原因。本组患者术后末梢SaO2在90%95%之间，PO280 mm Hg，口唇红 润，无发绀。3.体位要求 为降低或不增高右房 压力及有利于血流回流肺，术后常规 采取半坐卧位，上半身抬高30 60。4.严密观察肺水肿 因双向Glenn 术后增加了肺血流量，术后要及时拍 摄X线胸片以观察肺内有无渗出性改 变。如果患儿出现头面部浮肿，肺内 渗出较多时，则应用白蛋白等胶体液 及利尿药，以减轻肺间质水肿。控制 输液速度及输液量 每小时记录一次 出入量，保持液体平衡。血管活性药 物及液体尽量不从上腔静脉输入。5.抗凝治疗 一个半心室矫治术 后，上腔静脉内的血流直接灌流进入 肺内，故为防止术后吻合口狭窄，同 时为防止血管阻塞，术后慎重应用止 血药物。如无明显出血，术后拔除引 流管后应用小剂量肝素或口服小剂量 肠溶阿司匹林抗凝，并维持6个月。护士应严格遵医嘱用药，抗凝治疗期 间注意观察患儿有无出血倾向，穿刺 点部位应延长按压时间。6.循环的维护 患者均留置上腔静 脉插管监测中心静脉压(CVP)，术后 中心静脉压保持在1012 mm Hg。测量CVP的方法要准确，每次测压前 均需调整到零点，零点以腋中线为 准，若体位发生变化，应重新调整零 点。患儿躁动、咳嗽等，均可影响 CVP。测量CVP的管道不能 输血或血 浆，以免管腔内壁黏附血液成分导致 管腔堵塞，影响测定数值。若血压和 CVP同时降低，则提示血容量不足，为提升及维持血压，需要输血浆，白 蛋白，原则上不输红细胞，防止血红 蛋白过高或血液粘滞度高使血流缓 慢，以致转流血管堵塞。血红蛋白保 持在120140 g/L为宜。7.有效镇静 患儿躁动会使耗氧量 增加导致缺氧和肺血管阻力增高。术 后镇静方法：采用万可松0.1 mg/kg 联合力月西或者地西泮按0.1 mg/kg 静脉注射或10%的水合氯醛0.30.5 ml/kg直肠给药。护士操作时动作轻 柔，保持周围环境安静。由于气管插 管等因素的影响，患儿易出现哭闹、躁动,医从性差等情况,此时应及时与 其沟通,多鼓励患儿,讲有趣的故事,分 散注意力,解除患儿的不安全感。使其 处于安静状态。8.早期并发症的观察与预防 术后 早期并发症有心包及胸腔积液、乳糜 胸、心律失常和一过性上腔静脉综合 征，晚期并发症有栓塞、肺动脉瘘。术后对患儿持续心电监护，严密监测 心率、心律变化；密切观察胸腔引流 管的情况，间断挤压确保引流管通 畅，注意观察引流液的性质、颜色及 量，引流液量增加或变成乳白色并 出现分层现象，可能为胸腔积液或乳 糜胸，应及时报告医生积极处理。术后并发症术后并发症 上腔静脉梗阻综合症:可能原因为吻合口梗阻、远端肺动脉扭曲、肺血管阻力显著升高。表现为颜面部浮肿、上半身肿胀伴皮肤青紫，上、下肢尊在明显色差。低氧血症：原因1、术前未发现肺动静脉瘘2、静脉侧支。