2023年XX市基本医疗保险规定新编.docx

XX市根本医疗保险规定 职工根本医疗保险管理规定 1目的 为认真贯彻职工根本医疗保险制度，方便已参加根本医疗保险职工就医，确保医疗保险制度工作顺利开展，特制订本管理规定。2适用范围 本管理规定适用于公司所有正式在册员工根本医疗保险的管理工作。 3职责 公司组织人事部为职工根本医疗保险的归口管理部门。4管理规定 4.1办理住院和住院费用结算 4.1.1公司参加根本医疗保险的员工可在二十二所定点医疗机构内自行选择住院就医（附表一），如在该二十二所定点医疗机构之外就医要提前到社保中心办理异地居住登记手续。 4.1.2公司参加根本医疗保险的员工住院时，凭社会保障卡、身份证、病历、医院开具的住院证直接在定点医院刷卡登记，统筹基金支付局部由医院记帐，个人自负局部（包括起付标准和各段自付局部）由参保人现金支付。 4.1.3每年4月1日至次年3月31日为根本医疗保险费用结算年度。跨年度住院的，按出院日的医保年度计算医疗费用；在年末时，参保病人可视本人医疗费用支出的实际情况，选择跨年度住院费用结算方法。 4.1.4定点医院假设出现通信故障使社会保障卡不能使用时，医疗费用 由参保人现金垫付后，凭社会保障卡、身份证、病历、医院开具通信故障证明、原始发票及费用明细清单到社保中心申请报销。 4.1.5凡符合根本医疗统筹基金支付且单价在500元（含500元）以上的特殊检查、治疗工程须到社保中心审批。 4.2办理转诊、转院手续及医疗费用报销。 4.2.1凡符合以下条件之一的，可转诊、转院。 （1）经屡次检查会诊，不能确诊的疑难病症。 （2）病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病人员。 4.2.2办理程序 由定点医院的主诊医师填写XX市城镇职工根本医疗保险转诊介绍信，并经主任签名、医院盖章后，参保人员凭转诊介绍信、社会保障卡、身份证及病历原件，到社保中心办理核准、登记手续。因病情危急，来不及按规定办理手续，须于就医后5个工作日内补办。 4.2.3转诊转院规定 转院应当遵循转上不转下的原那么，（主要为上海、杭州）转入医院必须是国内上一级根本医疗保险定点医院。转诊一般只选择一家医院。如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。 4.2.4报销规定 发生的医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内凭社会保障卡、转诊登记凭证、身份证、病历证、原始发票附费用明细清单到社保中心申请报销。逾期作自动放弃报销。转外地就医符合根本医疗保险支付范围的费用先由个人自付2023%后，再按根本医疗保险规定报销。 4.3办理异地居住（安置）登记及医疗费用报销 4.3.1异地居住（安置）条件 因公需驻外地一年以上的在职职工，长期异地居住的退休人员。 4.3.2办理程序 单位经办人员或异地居住人员须到社保中心领取异地安置（驻外）人员申请表，同时提供异地户口本或单位派驻外地工作学习的证明，可在居住地附近选择三所当地乡镇以上的公立非营利性医院作为定点医院（附表二）。然后凭申请表、社会保障卡、身份证到社保中心办理异地居住登记手续。 4.3.3异地就医规定 异地居住（安置）的参保人员只能在选定的医疗机构住院就医，医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内凭社会保障卡、身份证、病历证、原始发票附费用明细清单、异地安置登记凭证，到社保中心申请报销。结算年度应及时申请报销，最迟不得超过结算年度后的一个月时间，超过时间作自动放弃报销。 4.3.4异地居住（安置）的参保人员居住地选择定点医院发生变更，应及时到社保中心办理变更登记，否那么费用自理。 4.3.5异地居住登记每年年审一次，年审时间为1月1日至3月31日。 4.4申请生育保险待遇 职工发生生育或者实施方案生育手术的（规定在医疗费用结算终结后15日内）携带参保人身份证原件及复印件一份；病历、医疗费用收据；生殖健康效劳证；婴儿出生、死亡或流产证明；产假证明到公司组织人事部审核并办理保险津贴和补贴手续。 4.5根据公司员工医疗费管理暂行方法（修订案），就医定点单位除社保指定的二十二家医疗机构外，其他就诊医疗单位必须是县级 （含县级）以上的医疗机构，否那么门诊医疗超支局部不予报销。 第4页 共4页