卵巢癌个案追踪详解.doc

卵巢癌个案追踪 入 院 当 日 ＋ 待 手 术 案例情景：患者××，中年女性，因下腹部胀痛伴腰酸5天，加重5小时来院，外院查ct示：盆腔左侧占位、盆腔大量积液，考虑囊腺癌，恶性不除外。我院进一步查腹部ct增强示：左侧附件区肿块6.2*4.5cm 考虑MT可能性大,盆腔积液。诊断：左侧卵巢肿瘤。要求住院，今日08:00步入病房，入院评估：入院后T:37.5°P:80次/分 R:20次/分，BP:120/80给予补液抗炎治疗，术前准备：备皮、备血、青皮试、阴道准备、完善各项术前检查，准备手术 护理评估：生命体征、跌倒压疮疼痛评分、自理能力评分、相关器械、实验室检查异常指标，月经史，过去史，生育史 护理问题 护理目标 护理措施 1. 知识缺乏：缺乏疾病知识 2. 焦虑：担心疾病预后 1. 患者能掌握部分疾病知识 2. 情绪稳定，配合治疗 1. 观察要点：体温、腹痛、阴道流血、尿频、尿急、便秘等 2. 一般护理：入院宣教、测生命体征、介绍疾病知识、补液等 3. 专科护理：完成术前准备、落实基础护理 4. 健康指导：休息、营养、饮食 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗 知识点：1.卵巢癌的定义 2.病因 3. 临床表现 4. 检查 5. 诊断 6. 治疗方案 7.妇科术前护理常规 手术当天 案例情景：患者12：10入手术室在全麻下行腹腔镜下全子宫+双附件+盆腔淋巴清扫术，手术经过顺利，于17:40术毕回房，神志清，予多参数监护，吸氧，一级护理，禁食，带回颈静脉，保留导尿管、腹腔引流各一根均在位畅，切口敷料干燥，切口轻微疼痛，评分1分，无阴道流血。压疮评分22分，跌倒评分20分，导管滑脱评分7分，予补液抗炎止血补充电解质对症治疗。 护理评估：生命体征的检测，伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，腹腔引流管、导尿管、颈静脉管的维护和管理，活动、卧位，实验室阳性指标的观察，安全措施的落实，疾病知识掌握 护理问题 1. 生命体征改变的可能：与手术创伤麻醉有关 2. 排尿模式的改变：与留置导尿有关 3. 引流效能降低的可能：与留置导管有关 4. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关 5. 自理能力下降：与术后卧床休息有关 6. 知识缺乏：缺乏术后相关知识 7. 潜在并发症：感染、出血、气腹症、下肢深静脉血栓 护理目标 1. 生命体征得到严密监测 2. 保证有效引流，无护理并发症 3. 保证有效引流，无护理并发症 4. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感 5. 住院期间生活所需得到满足 6. 掌握术后相关知识，能复述部分 7. 住院期间无并发症发生 护理措施 1. 观察要点：生命体征、止痛泵的副作用如恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流管：色质量、电解质验室阳性指标、相关并发症 2. 一般护理：补液、吸氧、多参数监护、饮食、体位、床上活动、翻身、生活护理 3. 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施， 4. 健康指导：平卧位，全麻清醒后自由体位，禁食，床上活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗 知识点：8.全麻护理常规 9.止痛泵使用注意事项 10.监护仪报警参数设置方法 11.留置导尿管护理注意事项 12.腹腔引流管护理注意事项 13.颈静脉护理注意事项 14.留置针护理注意事项 15.静脉炎护理注意点 16.下肢深静脉血栓的预防和护理措施 17.一级护理病情依据、护理措施 18.恶心呕吐护理措施 19.疼痛的护理措施 20.子宫全切病人术后一般何时出现少许阴道流血，原因 21.手术病人入手术室前交接流程 22.手术病人术后回房交接流程 23.手术病人术后护理措施 术后第一天 案例情景：患者现术后第一天，精神可，体温正常，伤口敷料干燥，切口轻微疼痛，评分1分，无肛门排气，有肠蠕动，无腹胀，予一级护理，禁食，颈静脉，保留导尿，腹腔引流均在位畅，夜间睡眠可，心理状态良好。继续予补液抗炎对症治疗。半卧位，床上或床边运动。 护理评估：伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，引流管的维护和管理，肛门排气，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握 护理问题 1. 引流效能降低的可能：与留置导管有关 2. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关 3. 自理能力下降：与术后卧床休息有关 4. 知识缺乏：缺乏术后相关知识 5. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓 护理目标 1. 保证有效引流，无护理并发症 2. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感 3. 住院期间生活所需得到满足 4. 掌握术后相关知识，能复述部分 5. 住院期间无并发症发生 护理措施 1. 观察要点：体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流管：色质量、电解质等实验室阳性指标、相关并发症 2. 一般护理：补液、饮食、体位、床边活动、生活护理 3. 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施。 4. 健康指导：半卧位，禁食，床上或床边活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗 知识点：24.半卧位的好处 25.下床三部曲 术后第三天 案例情景：患者现术后第三天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口无疼痛，颈静脉，保留导尿管、腹腔引流各一根均在位畅有肛门排气，未解大便，予一级护理，流质，伤口无渗血渗液，夜间睡眠可，继续予补液抗炎对症治疗。半卧位，室内活动。 护理评估：伤口敷料，饮食、活动、卧位，引流管的维护和管理，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握 护理问题 1. 引流效能降低的可能：与留置导管有关 2. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关 3. 自理能力下降：与术后卧床休息有关 4. 知识缺乏：缺乏术后相关知识 5. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓 护理目标 1. 保证有效引流，无护理并发症 2. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感 3. 住院期间生活所需得到满足 4. 掌握术后相关知识，基本能复述相关知识 5. 住院期间无并发症发生 护理措施 1. 观察要点：体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、电解质等实验室阳性指标、相关并发症 2. 一般护理：补液、饮食、体位、室内活动、生活护理 3. 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施， 4. 健康指导：半卧位，清淡流质饮食，室内活动，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗 术后恢复期 案例情景：患者现术后第5天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口无疼痛，今停保留导尿，尿自解，无尿频尿急尿痛、今停腹腔引流，伤口无渗血渗液，肛门排气，有大便，予二级护理，半流质，半卧位，室内活动。 护理评估：伤口敷料，饮食、活动、卧位、二便，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握 护理问题 1. 知识缺乏：缺乏出院后疾病相关知识 2. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓 护理目标 1. 掌握出院后疾病相关知识，基本能复述 2. 住院期间无并发症发生 护理措施 1. 观察要点：体温、伤口敷料、二便、睡眠、相关并发症 2. 一般护理：饮食、体位、活动、卫生等生活护理 3. 专科护理：伤口敷料，疼痛、阴道流血量，反馈术后相对应的卧位、活动、饮食等 4. 健康指导：半卧位，清淡半流质饮食，活动，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗 一、卵巢癌的定义：卵巢癌是发生于卵巢组织的恶性肿瘤,可出现腹胀、腹痛、腹部肿块、以及晚期出现恶病质现象,严重影响患者的生活质量.由于卵巢位于盆腔内,早期又无症状,晚期病变的疗效不佳,死亡率高居妇科恶性肿瘤之首. 二、卵巢癌的病因：病因不明确，可能与以下几个方面有关：癌症发病外部因素（包括化学、物理、生物等致癌因子）；癌症发病内部因素（包括免疫功能、内分泌、遗传、精神因素等），以及饮食营养失调和不良生活习惯等。多发生于围绝经期的妇女。35岁以上者多发卵巢上皮性癌，而青年及幼年女性多为生殖细胞类恶性肿瘤。 三、卵巢癌临床表现： 1.症状 （1）疼痛 卵巢恶性肿瘤可能由于瘤内的变化，如出血、坏死、迅速增长而引起相当程度的持续性胀痛。在检查时发现其局部有压痛。 （2）月经不调 偶见不规则子宫出血，绝经后出血。 （3）消瘦 晚期呈进行性消瘦。 2.体征 （1）下腹包块 恶性卵巢瘤双侧生长者占75%，而良性卵巢瘤双侧者仅占15%。 （2）腹腔积液 虽然良性卵巢瘤如纤维瘤或乳头状囊腺瘤亦可并发腹腔积液，但卵巢恶性肿瘤合并腹腔积液者较多。如果恶性肿瘤 细胞穿出包膜或已转移至腹膜，腹腔积液可呈血性。 （3）恶病质 病程拖延较久者，由于长期消耗、食欲不振而表现有进行性消瘦，乏力，倦怠等恶病质症状。 四、卵巢癌的检查： 1.B超检查 可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系，鉴别巨大卵巢囊肿。 2.X线检查 必要时肠道造影可了解肿瘤 与肠道的关系，并排除胃肠道肿瘤。 3.CT及磁共振检查 可了解肿瘤侵犯腹盆腔的范围。 五、诊断 1.早期诊断 临床如遇可疑情况都应借助于现代影像学检查和肿瘤标记物检查及早作出诊断，如较久的卵巢功能障碍，长期不明原因的消化道 或泌尿道症状，幼女卵巢增大或绝经后触及卵巢，以及原疑为卵巢良性肿瘤者迅速增大，固定，变硬等等要。 2.定位诊断 早期即能触及附件包块者，结合影像检查，定位诊断并不困难。但一些病例中原发肿瘤较小时即有卵巢外转移而形成盆腔内散在小结节，此时宜选择一些特殊检查方法辅助诊断（定性），不应单纯依靠随诊。 3.定性诊断 虽诊断技术日新月异，但阴道后穹窿吸液涂片检查，子宫直肠陷凹穿刺液检查及腹腔积液细胞学检查仍是简便、易行、快速的基本检查。对可疑病例，腹腔镜检查及组织学检查可以立即明确诊断。 六、治疗方案： 1.治疗原则 卵巢恶性肿瘤因病理类型不同而治疗方案不同，多用手术治疗联合 化疗等综合治疗。 2.手术治疗 手术时首先应详细探查，包括腹腔冲洗液或腹腔积液的细胞学检查，横膈、盆腹腔脏器、盆腔淋巴结、腹膜后淋巴结的触诊， 以进行准确的肿瘤分期。早期患者的手术方式分为全面分期手术和保留生育机能的分期手术。全面分期手术的范围包括双侧附件、子宫、大网膜 切除和盆腔及腹膜后淋巴结清扫术。对于肿瘤在盆腔有广泛种植转移的晚期病人，主张尽可能做肿瘤细胞减灭术。 3.化学治疗 由于卵巢