医院等级评审检查表(药剂科部分).xls

医医院院等等级级评评审审（药药剂剂科科）检检查查表表检检查查组组组组长长：检检查查日日期期：1-2-5-1(D)1-2-5-1(D)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.医院制订的制度、规定、工作计划与实施方案；02.医院明确管理的职能部门与人员的文件；03.院领导定期听取职能部门工作汇报的记录；04.职能部门的工作记录、检查总结与通报（至少每季度一次）。01-6-6-1(D)1-6-6-1(D)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.国家药物临床研究资质证明的文件；02.医院药物临床试验管理规定、规范；03.已开展或正在实施的药物临床试验的项目清单。0【现现场场核核查查】C C1.核查临床药物实验基地的资质证明；02.核查批准为I期临床药物实验基地的机构所配有的专用床位、设施与实验室设备；03.随机抽查2项临床试验的6名受试者，检查是否按药物临床试验管理规范（GCP）的要求实施，符合率100%；04.随机抽查2项临床试验的研究人员的资质、批准程序，符合率100%；05.抽查2项临床试验的试验用药品的使用记录，与试验使用登记的数量相符，符合率100%；06.核查试验用药的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程，符合相关规范要求，符合率100%。03-5-1-1(B)3-5-1-1(B)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.医院制订的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒性化学品等特殊药品的使用管理制度和存放区域、标识、储存方法的相关规定。0.42.医院组织相关培训的资料。0.43.职能部门的检查记录。0.4第 1 页，共 15 页【现现场场核核查查】C C查看药剂科、核医学科麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和储存方法，符合法律法规与卫生行政部门的有关规定，符合率100%。0.4【访访谈谈调调查查】C C询问药剂科管理人员（采购、保管、科室负责人各1名），了解其对法律法规、规定与管理制度的知晓度，知晓率1000.4【查查阅阅资资料料】B B从职能部门检查、评价记录中抽取发现的问题（1个），针对其提出的提出整改意见，了解整改过程，评价整改效果。0.43-5-1-2(B)3-5-1-2(B)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.医院制定的相关规定、管理办法。0.42.相关培训资料。0.43.职能部门的检查记录。0.4【现现场场核核查查】C C随机抽查药库、门诊和住院调配区，检查高危药品存放和标识，对包装相似、听似、一品多规或多剂型药物有明晰的“警示标识”，符合有关规定，符合率100%。0.4【访访谈谈调调查查】C C询问3名医务人员（医、护、药各1名），了解其对相关制度、标识、贮存方法的知晓度，知晓率100%。0.4【查查阅阅资资料料】B B从职能部门检查、评价记录中，抽取针对发现的问题（1个）所提出整改意见，评价整改措施与效果。0.43-5-2-1(C)3-5-2-1(C)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.医院制定的相关制度、规范、核对程序。0.42.抽查2个病区执行的输液反应应急预案0.43.职能部门的检查记录。0.4【现现场场核核查查】C C1.查看2个病区的护理人员排班表，安排有转抄、核对医嘱岗位人员。0.42.查看病房中心配药区，有药师审核、药学技术人员统一摆药。0.43.查看静脉用药调配中心，符合有关规定、规范要求，符合率100%。0.4【跟跟踪踪核核实实】C C随机在1个病区跟踪2名患者的医嘱转抄、核对、审核、摆药、发药的过程，符合相关规定，正确执行程序90%。0.4【访访谈谈调调查查】C C在2个病区各分别询问1名医师、护士，了解其对输液反应应急预案知晓率100%0.4第 2 页，共 15 页4-15-1-1(B)4-15-1-1(B)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。0.42.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。0.43.医院药事管理架构图与管理人员、职责一览表。0.4【现现场场核核查查】B B1.核查医院药事管理与药物治疗学委员会人员组成人员的资质（院长或分管院长任主任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员）；符合相关规定。0.42.核查医院定期召开专题会议（每年不少于4次）的资料。0.43.核查医务部门组织协调、监督以及参与相关事务管理的资料。0.4【跟跟踪踪核核实实】B B1.从医院研究药事管理专题会议所讨论的议题中抽取1个管理措施作为案例，追踪是否有部门抓好落实，评价执行的效果。0.42.从医务部门与药学部门协调工作的会议记录中，抽取1个事例作为案例，追踪是否按照各自的职责，落实到位。0.44-15-1-2(C)4-15-1-2(C)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.查看医院制订的药事管理制度。0.42.查看医院制订的药品遴选制度及采购管理流程、操作规范、管理办法。0.43.查看医院最新版药品处方集和基本用药供应目录。0.44.查看药品采购记录，抗菌药物、抗肿瘤药、血液制剂、生物制剂及高危药品采购目录（以上记录、目录为评审当年的）。0.4【现现场场核核查查】C C1.根据科室提供的目录，按照“一品两规”和相关管理规范，核对抗菌药、抗肿瘤药、心血管药物各10种。0.42.核查抗菌药物采购品种不超过50种。0.44-15-1-3(C)4-15-1-3(C)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.医院制订的各级药学专业技术人员职责。0.42.医院制订的药学专业人员培养计划与考核办法。0.43.药学各岗位专业人员任职条件。0.4第 3 页，共 15 页【查查阅阅资资料料】C C4.药学专业技术人员的技术职称与工作岗位一览表（专职从事临床药学的专业人员5人。0.44-15-2-1(A)4-15-2-1(A)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.查看医院制订的药品采购供应管理制度与流程。0.42.查看医院药品集中招标采购的有关资料。0.43.查看医院基本用药供应目录。0.44.查看医院评审年度内使用药品清单及全院药品库存量。0.45.查看医疗机构制剂许可证（医院有配制制剂）。0.4【现现场场核核查查】C C1.医院的供药渠道；0.42.药品储备情况；0.43.年增减药品品种，并核算比例；0.44.核查基本用药供应目录品规数0.45.核查医院应用的品种从网上集中招标采购率97。0.4【查查阅阅资资料料】B B1.查看评审前1年的医院药品采购供应制度执行情况的检查报告（每半年1次）。0.42.查看评审前1年职能部门对药品储备情况的评估分析报告和整改意见。0.43.查看评审前1个月的药品采购及库存盘点报表。0.4【现现场场核核查查】B B核查药品入库台账、出库台账、库存台账，其药品库存周转率15天的品种85%。0.4【跟跟踪踪核核实实】A A1.抽取2个药品，追踪药品采购审批、网上招标、入库等程序，评价药品采购是否符合相关规定。0.42.抽取2个药品，追踪药品储备是否符合相关要求。0.43.追踪了解药品报废率是否逐年下降。0.4【访访谈谈调调查查】A A询问卫生行政部门相关管理部门，了解有无违规采购现象。0.44-15-2-2(B)4-15-2-2(B)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.药品质量监督管理组织机构人员名单（含技术职称、岗位）与工作职责。0.42.医院制订的药品质量管理制度，其中明确了药品验收的相关制度、流程。0.43.药品质量问题报告途径与处理流程。0.4【现现场场核核查查】C C1.核查药品质量管理机构的工作记录。0.42.核查质量问题报告与处理记录。0.43.检查药品验收记录。0.4第 4 页，共 15 页【现现场场核核查查】C C4.抽查2个药品评价其质量（能现场核查的内容）。0.4【现现场场核核查查】B B1.核查医院明确药品质量监控员职责、权利与义务以及奖惩规定的文件。0.42.抽查药库、调剂室药品质量定期抽查报告，院长、分管院长有签阅，并有明确的指示要求，有指示落实情况反馈。0.43.核查每月对各临床科室备用药品的品种、质量和使用管理等方面进行清理检查的资料。0.44.抽取1份职能部门半年药品质量检查的分析报告，核查所抽出整改措施的落实情况。0.44-15-2-3(B)4-15-2-3(B)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.查看医院制订药品储存工作制度与药库管理人员职责、资质要求。0.42.药库药品储存基本设施、设备清单与设置平面图。0.43.药品效期管理制度与处理流程。0.44.中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险药品储存单独设库示意图及药品目录。0.45.库存药品养护和质量检查的记录（库存药品每季度养护1次，重点品种每月养护1次）。0.46.药库温湿度监测的记录。0.47.科室（病区）备用药品管理人员名单。0.4【现现场场核核查查】C C1.贮存基本设施与设备情况。0.42.分区分类定位存放是否符合要求。核对效期药品先进先用、近期先用的执行情况。0.43.过期、不适用药品处置记录。0.44.各种标志标识是否规范。0.45.是否实行了计算机管理。0.46.抽查10种药品，核对其账物是否相符，符合率100。0.4【现现场场核核查查】B B现场查库房面积（病床501-1000张和门诊量1000-2000人次/日：面积300；病床10012000张和门诊量20005000人次/日，面积600m2，如病床2000张以上和门诊量超过5000人次/日，按每增加 100张床、门诊量每增加1000人次/日，药库面积递增30，允许上下在10内）。0.4第 5 页，共 15 页4-15-2-4(A)4-15-2-4(A)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.查看医院依据相关法律、法规制订的“毒、麻、精”药品管理制度、出入库程序及相关应急预案。0.42.医院制订的“特殊管理药品”使用规定及应急预案。0.43.职能部门的定期检查记录。0.44.整改意见落实反馈报告。0.4【现现场场核核查查】C C1.查药库的安全设施、专用库（柜）；0.42.查药库、药房安全监控及全自动报警设施；0.43.查调剂室和各病房（区）、麻醉科、手术室等专用保险柜与防盗设施；0.44.查ICU、肿瘤科的特殊药品的专用柜与防盗设施；0.45.查对药库、药房的特殊药品的基数、账物相符情况以及“五专”落实情况；0.46.查对药库、药房的专用账册、进出登记专册，抽查5个品种各批号是否账物相符；0.47.药房发出药品是否有患者姓名、药品批号等详细信息登记。0.4【查查阅阅资资料料】B B1.查科室提供的每月检查记录；0.42.查看麻醉科、ICU、肿瘤科、外科病房（抽查2个）的“特殊管理药品”管理制度及检查记录。0.4【现现场场核核查查】B B现场核对以上相关科室特殊药品基数、账物相符情况，以及“五专”落实情况0.4【跟跟踪踪核核实实】A A1.抽取2种特殊药品，追踪各管理环节，了解各环节管理是否符合有关规定。0.42.从评审前1年科室月度检查记录中抽取发现的1个问题作为案例，追踪到半年检查报告中，是否对此问题的整改效果进行了评价。0.44-15-2-5(A)4-15-2-5(A)检检查查内内容容分分值值得得分分扣扣分分原原因因【查查阅阅资资料料】C C1.查看医院制订的急救备用药品管理办法（其