口内法颌骨囊肿摘除术.doc

口内法颌骨囊肿摘除术      【名称】 口内法颌骨囊肿摘除术（Excision of Cyst of the Jaws through Intra-oral Method）     【适应证】 颌骨囊肿分牙源性囊肿和非牙源性囊肿两类，临床上以前者多见。口内法颌骨囊肿摘除术适于下颌骨中小型囊肿和上颌骨大中小各类型囊肿，特别适于术中需同时拔除患牙的病例。但囊肿直径不超过1cm而且牙齿又可以保留者，不必急于手术，可先用根管治疗方法治疗，可望囊腔逐渐骨化、消失。     【术前准备】 术前应进行详细的临床检查、X线照片检查（包括牙片、咬合片和颌骨片），必要时也可作穿刺抽吸检查，以明确诊断、囊肿所在的部位与病变的范围、囊肿与周围重要解剖结构如上颌窦、鼻腔以及下颌管等的关系。     根尖囊肿的病灶牙以及被囊肿累及的牙齿，术前应做好根管治疗。但是，牙根与牙槽骨吸收较多或患牙松动明显者应在术前或术中拔除。     颌骨囊肿合并急性炎症时，应待炎症控制后施行手术。          【麻醉与体位】 一般在局麻下进行手术。手术体位以在手术椅上取坐位为宜，但上颌骨大型囊肿则应取仰卧位。     【手术步骤】 （1）切口：一般小型囊肿可作弧形切口，但大中型囊肿，特别是手术需同时拔除患牙者，应采用梯形切口（图1）。不论采用哪种切口，均应将蒂部设计在口腔前庭黏膜移行皱襞处，同时黏骨膜瓣的基底部应较瓣的游离缘为宽，以保证有充分的血液供应。此外，切口还应设计在囊肿范围以外的正常骨质处，一般应距囊肿边缘0.5cm以上。作弧形切口时，弧形切口的中点应距龈缘0.5cm，切口的两端靠近口腔前庭黏膜皱襞（图2）。如果上颌骨囊肿位于腭侧或腭侧骨板破坏较多，也可在腭侧作切口。腭侧切口应沿龈缘走行，不作腭部黏骨膜切口。     （2）翻瓣：按切口设计切开黏膜骨膜后，用小骨膜剥离器剥离，翻转黏骨膜瓣（图3）。此时要注意囊肿表面有无骨质覆盖，若骨质吸收，囊壁与黏骨膜瓣粘连，则应改用手术刀仔细进行锐性分离，以防囊壁残留，导致术后复发。     （3）开窗：如囊肿表面的骨壁较厚，需先用小骨凿开一小窗，再用咬骨钳扩大开口；如骨壁极薄或已穿破，则可直接用咬骨钳咬除囊肿表面之骨壁，以显露囊肿（图4）。囊肿表面骨壁去除的范围，以能显露囊肿、便于摘除囊肿为度。去骨时应避免损伤需要保留的牙齿，同时应避免戳破囊壁。     （4）剥离囊肿：沿囊壁与骨壁之间，用小骨膜剥离器仔细分离囊壁（图5）。剥离时要尽量避免穿破囊壁，并要尽可能完整剥出，同时要避免损伤其邻近解剖结构如鼻腭神经血管束、下齿槽神经血管束等，还要防止穿通鼻腔、上颌窦等。如囊肿已破坏上颌窦后壁时，剥离囊壁更应特别小心，慎勿超出后壁以免损伤颞下窝内的重要解剖结构如颌内动脉、翼静脉丛等，导致严重出血。当腭部骨质破坏时，则需防止穿通腭黏膜。如囊肿已穿破上颌窦上壁时，还需防止穿通眶底。囊肿剥出后，要仔细检查有无囊壁残留，特别是根尖的背面、囊壁与骨壁粘连部位、囊腔深部、术中囊壁剥破部位以及囊腔表面骨壁开窗部的四周等，均要仔细检查，彻底去净残留囊壁。必要时，可用50%氯化锌烧灼骨腔壁，否则可导致术后复发。     还应指出，上颌骨囊肿如范围较大，手术时与上颌窦相通而上颌窦有慢性炎症时，应同时作上颌窦根治术，并在下鼻道开窗（图6a、b）；若术中与上颌窦相通而上颌窦无炎症的病例，则仅将囊肿与上颌窦底黏膜一并剥除，再在下鼻道开窗，而无需作上颌窦根治术。     此外，当囊肿较大时，在剥离囊壁前，可先用注射器抽吸出部分囊液，减少张力，以减少剥破囊壁机会。     （5）牙齿处理：如牙根暴露在囊腔内而牙齿又可保留者，应作根尖切除术（图7），用骨凿凿除2~3mm即可，但术前需先作根管治疗。而含牙囊肿内的牙齿，应与囊肿一并摘除。     （6）创口处理：修整不整齐之骨腔壁边缘，清除骨残渣，冲洗骨腔，然后严密缝合创口（图8a）。如骨腔较大，则应放入抗生素粉，亦可放入髂骨松质骨和骨髓。当骨腔与上颌窦相通或同时施行上颌窦根治术时，则应在骨腔内填塞碘仿纱条，经过下鼻道开窗处从鼻孔引出，然后严密缝合口内创口（图8b）。如拔牙后口内创口较大，不能严密缝合时，可去除部分牙槽骨，再作褥式加间断缝合。面部可用四尾带轻度加压包扎。               【主要并发症】 主要并发症为术后感染。为此，应注意：①正确处理与囊肿有关的牙齿；②合理设计切口，并应严密缝合口内创口，以防伤口裂开、瘘管形成；③骨腔内可放入抗生素粉；④术后选用抗生素。此外，一般认为，较小的囊肿，囊肿剥除后可让血液充满骨腔，放入抗生素粉，再严密缝合创口；但较大的囊肿，不宜采用本法，而应彻底清除血凝块。