医院二甲评审药剂科必备资料四(完整).doc

医院二甲评审药剂科必备资料四 目录 第七部分 制剂室管理 66 制剂室工作制度 66 制剂岗位责任 66 第八部分 静脉用药调配中心管理 66 静脉用药调配中心工作制度 66 静脉用药调配中心配置间工作制度 67 静脉用药调配中心卫生工作制度 67 静脉用药调配中心个人卫生及体检制度 68 配液中心药品入库工作制度 68 静脉用药调配中心清场工作制度 68 静脉用药调配中心洁具室管理制度 69 静脉药物配制中心冰箱管理制度 69 配液中心药品保管工作制度 69 配药工作程序 69 静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案 70 静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 70 静脉用药调配中心安全工作制度 70 配液中心药品保管工作制度 71 静脉用药调配中心交接班制度 71 静脉用药调配中心废弃物处理管理制度 72 配液中心药师职责 72 配液中心护士长职责 72 第九部分 其他 73 超说明书用药管理规定及程序 73 突发事件药事管理应急预案 74 药品调剂差错管理应急预案 75 药剂科工作考核办法 77 药剂科医疗质量考核细则 88 第七部分 制剂室管理 制剂室工作制度 一．制剂的制备应严格按照《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构制剂配置质量管理规范》的要求，进行配制操作和管理。 二．负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员。 三 三.认真执行各项规章制度 严格按照操作规程配制制剂。 四．经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。 五．遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。 六．保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。 七．制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库保证病人用药安全。 八．定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。 制剂岗位责任 一．主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作； 二．必须严格遵守各项规章制度和操作规程； 三 三.配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的注意事项，认真填写配制单和投料单。准确计算投料量。 四．配制时，应认真核对原辅料名称和规格，按配制量准确称量。 五．配制过程应经过二人核对，包括原辅料名称和称量量等，并在配制单的相应项下签名。 六．配制好的制剂中间品，必须进行质量检测，合格后方能进行分装入库。 第八部分 静脉用药调配中心管理 静脉用药调配中心工作制度 一．负责本院各病区静脉药物的加药配置，督促合理用药，调配药品，保管药品，药品消耗统计盘点等工作。 二．审核处方时应注意药物的相互作用及配伍禁忌，如有疑问及时与病区联系，准确无误后方可调配药物。拒绝调配配伍禁忌、滥用药品、超剂量处方。 三 三.调配时应思想集中，认真仔细，避免发错药物。 四．配置时应严格按照操作规程操作，一丝不苟，按处方要求和药物剂量进行无菌配置，不得随意更改。 五．核对成品时，按处方要求逐项对照核对，防止加错药物。 六．药品定位存放，定期检查质量，注意药品有效期。对变质、破损药品应登记制表上报，经科主任批准后作报废处理。 七．严格执行国家物价政策，药品调价时及时制表报盈亏。 八．实行月或双月盘点制度。盘点应准确、账物相符，误差率为±0、3％。 九．遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。 十．建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。 静脉用药调配中心配置间工作制度 一．为本院各病区静脉药物进行加药配置操作。思想应集中，工作认真负责，避免差错。调配中心所有工作人员均应经过培训、考核合格后方能上岗。 二．操作人员应身体健康，对有疾病或割伤，尤其是患有消化系统或呼吸系统疾病时，应立即通知部门主管进行人员调整。 三 三.操作前必须开启紫外线灯和净化设施，待消毒 30min 后再行操作。如实记录紫外线灯消毒时间登记表。 四．对排好的药品先仔细核对，无误后方可加药，一旦发现错误应及时与药师联系，更改后再加药。 五．遵守各项操作规程，进入配置间必须清洗双手，穿戴无菌隔离衣、帽、口罩等，严格按照无菌操作技术加药，不得违背。 六．操作完毕，必须立即对工作环境、所用容器及用具等进行清洗消毒。按清场要求进行清场，不得遗留药物、药液、空瓶及安瓿等。 七．如实填写各项记录，并签字。 八．保持室内清洁、整齐、干燥，定期进行空气培养做菌落计数，对净化设备定期检查净化级别，必要时更新。 九．下班前关闭水、电、门窗，并检查无误方可离开人，防止事故，保证安全。 静脉用药调配中心卫生工作制度 一．卫生工作是保持良好工作环境，保证药品质量重要措施之一。 二．卫生工作除日常进行外，每周 2 次对室内卫生清洁处理。每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。每周一次对防护服进行清洗消毒处理，并做记录。 三 三.洁净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面。 四．工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。 五．工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙以防鼠害。 六．洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。 静脉用药调配中心个人卫生及体检制度 一．静脉用药调配中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不配置、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡、经常换衣、袜。 二．静脉用药调配中心人员配置前必须戴好消毒口罩，穿戴隔离衣、帽、鞋，必要时戴手套。 三 三.在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。 四．静脉用药调配中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。 五．配置中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。 六．静脉用药调配中心人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。 配液中心药品入库工作制度 一．对入库药品应严格执行验收制度，验收合格后方可入库。验收项目包括：品名规格、数量、批号、有效期等。 二．药品验收后，保管员应在发票上签字。 三 三.药品入库后，立即办理入库及入账登记，并输入计算机管理。 四．入库药品应及时放入相应库位。 五．对验收中发现有问题的药品，应及时和药库联系进行退货。 静脉用药调配中心清场工作制度 一．清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。 二．工作结束后，各相关操作岗位间不得存放原料、辅料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库柜。 三 三. 因特殊情况不易转移的半成品中间体及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。 四．小型器具送至器具间进行清洗后放人器具存放间，专用工具经清洁处理后定位清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。 五．清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。 六．清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。 七．认真做好各操作岗位清场记录，并有清场人与复核人签字，将清场记录存入批配置记录中。 静脉用药调配中心洁具室管理制度 一．洁具室为存放和处理各种清洁用具专用场所，其余工作场所均不得存放洁具。 二．各种洁具均不得使用易脱落纤维材料，并具有良好吸水去污性能。  三． 使用洁具室洁具对各工作室进行清场卫生工作后带回本室，应及时进行清洁、消毒处理。 四．盛废弃物的塑料袋应在工作完毕后及时清理出洁净区，塑料袋不得重复使用。 五．洁具室每次工作结束后应进行清洁处理，专用清洁用具不得在非净化区域内使用。 静脉药物配制中心冰箱管理制度 一. 配置中心的冰箱仅限用于存放需冷藏（2-10℃）或冷冻（低于-10℃）的药物和欲充好的输液。 二. 每日需把冰箱温度记录在工作日志中，以确保无异常情况出现。  三. 若冰箱温度超过 2-10℃，需立即调节以达到正常温度，冰箱温度高于 10℃达 4 小时以上，冰箱内所有药物都需要重新评估或扔掉。 配液中心药品保管工作制度 一．库房药品应按药理分类或按字母顺序分类存放整齐，并建立随货卡，便于盘点、发药。 二．对毒性、麻醉、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放，对有温度或湿度要求的中西药品，应选择冷藏库或存放条件较好并能控制温湿度的库房或房间存放。 三 三. 有效期药品应将有效期标于醒目处，以便经常检查。 四．药品应实行先进人先出库的原则，以保证药品质量。 五．药品应账物相符，毒性、麻醉、精神药品应实行专人、专方、专账、专册、专柜、加锁保管，做到每月盘点一次。 六．库房内应保持清洁、整齐，应有防盗、防火设备，库房内不得存放私人物品。 七．库存药品应定期检查，对变质、失效、过期、霉烂药品，应报经领导批准后作撤销处理。 八．库管人员调动工作时，必须要在第三者监督下办理交接手续，并要三方签字以示负责。 配药工作程序 一. 配置中心药师通过电脑网络接收临床配置要求。 二. 审方药师根据用药量领取药物，并记录使用量。 三 三. 所有的药品在进入准备间之前需在物流缓冲室拆除外包箱后方可进入准备间的摆药架。 四. 排药：每日下午，药师在核对处方无误后，根据标签挑选药品放入塑料框内（一组药配一个篮子），并将标签贴在输液袋上。 五. 外间准备：每天下午，根据静脉输液通知单生成静脉输液用药配置单，再将次日晨所需配置的药液根据静脉配置单准备药品，核对，放入塑料框内，放于准备间的工作桌上于次日晨配置前送入传递窗（进）。 六. 洁净室配置：将药品与标签核对，准备无误后才开始配置。参照相关配置要求进行配置：取输液，用酒精消毒加药口，并同时消毒安瓿和粉针剂连接部位，打开安瓿，用无菌针筒吸取一定量注射用水溶解粉针剂后，再抽出溶液，通过已灭菌加药口注入输液袋内，混匀，再次核对空安瓿无误后，签名。将输液放入筐中，送入传递窗（出）。 七. 包装：将灭菌塑料袋套于静脉输液袋外，封口。 八. 分装：将整理箱置于专用药车上，由送药护士送至各病区交病区医疗护士，并由药疗护士在送达记录本上签收。 静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案 一． 差错：凡发生排药、冲配药物错误，未达病区或已达病区未造成病人输入。 二． 定性：一般差错。 三 三. 防范预案： 1. 药师认真审方、排药、核对后入舱。 2. 护士在冲配输液前应再次核对药名、剂量、浓度、时间、方法，准确无误后在进行配置，一旦有疑问及时提出。 3. 针对药名相同，商品名不同的药物，配置人员要熟悉了解掌握一定的专业知识。 4. 由于药品厂家的更新，导致输液标签上的药品名与实际不相符合，应及时与计算机维护人员取得联系，使得两者相统一，以防止冲配错药物。 静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 一. 现临床医生所开医嘱错误，立即将药物挑出，不可配置。 二. 马上通知该项医嘱开立者，并指明医嘱不合理处。 三 三. 请临床医生停止旧医嘱，并开立新医嘱，在规定时间内由临床护士将医嘱传至配液中心。 四. 将错误医嘱中的处置标签及药物打包并用塑料袋用封口机封好带回病房。 五. 做好不合理医嘱的登记记录。 静脉用药调配中心安全工作制度 一．配置中心应配备品种、数量充足的消防设施。 二．易燃、易爆物品应设置符合消防要